Bolile cronice evoluează lent, durează mult și, în cea mai mare parte, nu sunt niciodată vindecate. Un management corect, desfășurat împreună cu doctorul, cu implicarea asistentelor medicale, poate preveni dezvoltarea unor episoade acute și poate menține bolnavul cronic în cadrul unui regim de viață cât mai aproape de normal. Între bolile cronice cu impactul cel mai extins se numără diabetul, cardiopatia ischemică, astmul, hipertensiunea, bolile hepatice cronice, bolile renale cronice, artrita reumatoidă, BPOC. Există și boli care au devenit cronice în urma dezvoltării medicinei și a unor tratamente noi, care au prelungit cu mult durata de viață a unor pacienți, altădată condamnați la moarte. Un exemplu ar fi leucemia mieloidă cronică, care în urmă cu zece ani era o boală letală, și care acum beneficiază de tratamente care cresc speranța de viață cu mai mult de 10 ani. Depresia, scleroza multiplă, lupusul, diferite boli mentale se adaugă celor larg răspândite și fac ca numărul bolnavilor cronici să ajungă la cifre impresionante. Statisticile arată că unul din doi americani, aproape 133 de milioane de persoane, au o afecțiune cronică, iar aproape 60 de milioane dintre ei au chiar două afecțiuni cronice. Peste 75% din bugetul sănătății e consumat de bolile cronice. Respectivele maladii, în special afecțiunile cardiovasculare și diabetul, cauzează până la 70% din decesele din SUA. Conform previziunilor, până în 2030 populația de bolnavi cronici este estimată să ajungă la 171 de milioane.

Asistentele medicale, în prima linie

Rolul asistentelor medicale este primordial, unul din principalele scopuri ale Consiliului Internațional al Asistentelor Medicale (The International Council of Nurses – ICN) fiind mobilizarea și coordonarea efortului internațional pentru prevenirea, controlul și tratamentul afecțiunilor cronice.

“Știm că cea mai mare parte a bolilor cronice are factori de risc precum alimentația, sedentarismul și fumatul. Bodenheimer, un medic care a dezvoltat Modelul de Îngrijire Cronică (CCM), afirmă că asistentele medicale sunt cheia către implementarea modului de îngrijire cronică, centrat pe pacient”, a declarat dr. Tesfamicael Ghebrehiwet, reprezentant al ICN. Organizația, înființată în 1899, este cea mai veche și extinsă organizație profesională la nivel mondial, reunind 13 milioane de asistente din 135 de state.

Certificarea

Un program de management al bolilor cronice derulat de Universitatea Standford, care a implicat 1000 de pacienți cu afecțiuni cardiovasculare și pulmonare, a arătat că pacienții au avut nevoie de mult mai puține zile de spitalizare, mai puține vizite la medic, iar rata economiilor a fost de 1:4. Rezultatele programului s-au menținut până la trei ani. Este important ca programele pentru managementul bolilor cronice să fie sigure și de calitate.

“Certificarea este un proces în cadrul căruia o entitate separată și distinctă de programul de îngrijire, de obicei non-guvernamentală, evaluează programul pentru a vedea dacă îndeplinește o serie de standarde, menite să îmbunătățească siguranța și calitatea tratamentului.

Certificarea este de obicei voluntară și dovedește angajamentul real al liderilor programelor de a îmbunătăți siguranța și calitatea îngrijirii. Programul de certificare al JCI a câștigat recunoașterea internațională ca un instrument eficient de management și de evaluare a calității programelor”, apreciază Carlo Ramponi, Managing Director Europa, Joint Commision International.

Eficiența furnizorilor, în atenția pacienților

Sub presiunea cost-eficienței, o mai bună armonizare a mecanismelor de plată poate asigura performanțe suplimentare ale programelor de îngrijire. Elemente de e-Health, precum dosarul electronic al pacienților sau înregistrarea medicală electronică pot ajuta din această perspectivă.

“În majoritatea ţărilor, grija pentru pacient nu este abordată din toate aspectele, dar este conformă intervenţiilor fiecărui furnizor. În Europa, conform sistemelor de finanţare Beveridge sau Bismarck, continuitatea îngrijilor oferite pacienţilor nu este pe deplin eficientă, aceştia având nevoie de sprijinul mai multor furnizori. În prezent, speranţele se pun în dezvoltarea de înregistrări medicale electronice care vor permite contribuabililor o urmărire a eficacităţii diverşilor furnizori de asistenţă medicală.” a spus Eric de Roodenbeke, CEO International Hospital Federation.

Presată de criză și de constrângerile financiare, CNAS a fost nevoită să recurgă la optimizări ale tratamentelor care să aducă economii la buget. Coplata a fost introdusă inclusiv pentru bolnavii cronici. Într-un interviu acordat în primăvară revistei Medica Academica, președintele CNAS, Nicolae Duță, previziona informatizarea care urma să transparentizeze folosirea resurselor, dar dădea asigurări privind lipsa problemelor privitoare la tratamentul bolnavilor cronici.

“Pe bolile cronice probabil cel mai important aspect e consumul de medicamente.

Tot ce pot să vă spun este că toţi bolnavii cronici vor beneficia de medicamente corespunzătoare pentru bolile lor conform, mai ales, noţiunii de eficienţă. Toţi vor avea medicamente, nu m-aştept la sincope”, a declarat Nicolae Duță.

Reprezentanții companiilor farmaceutice spun însă că un mecanism care implică coplata restrânge accesul bolnavilor la tratament.

”În Programul de Evaluare a Stării de Sănătate a Populației din 2009, singurul proiect național de sănătate publică efectuat în România pe mai mult de 11 milioane de asigurați adulți, se arată că marea majoritate a acestora suferă de boli cronice și că riscul de îmbolnăvire cardiovasculară, metabolică și malignă este alarmant de mare. În asemenea condiții managementul bolilor cronice este o urgență de sănătate publică. De exemplu, în managementul bolilor cardiovasculare, odată cu creșterea numărului de generice din categoriile sartanilor, statinelor și a clopidogrelului, în paralel cu reducerea drastică a prețului acestora, ar fi de conceput de programe de sănătate publică în care toți pacienții cu astfel de boli să primească medicamentele fără coplată”, spune Dragoș Damian, CEO Ranbaxy și președintele Asociației Producătorilor de Medicamente Generice din România.

Stephen Stead, CEO Labormed Pharma, consideră că medicamentele incluse în programele naționale trebuie să urmărească o utilizare eficientă a resurselor financiare.

“Avem o serie de produse pentru tratamentul diabetului (antidiabeticele orale) care nu sunt incluse în programele naţionale, deoarece guvernul oferă gratuit medicamente originale. Suntem, de asemenea, activi în ceea ce priveşte medicamentele destinate tratamentului afecţiunilor sistemului nervos central”, declara Stephen Stead la începutul acestui an pentru Medica Academica.

Dan Ivan, CEO sanofi-aventis, cea mai mare companie farmaceutică activă pe piața locală, subliniază necesitatea programelor de screening și diagnosticare precoce, “care trebuie corelate cu măsuri adaptate de informare medicală la nivelul publicului larg și nu doar al corpului medical”.

Nu în ultimul rând, în cazul depistării unei boli cronice, toți pacienții trebuie să aibă acces la tratament, indiferent că este vorba despre unul inovator sau despre unul cu medicamente generice. “Sanofi-aventis investește în inovație pentru noi soluții terapeutice, dar în egală măsură avem în vedere accesul cât mai larg la tratamente moderne, punând la dispoziție numeroase generice la prețuri accesibile”, a declarat Dan Ivan, CEO sanofi-aventis și președinte al CA Zentiva.

Transplantul, o soluție pentru unele afecțiuni cronice

“Există boli cronice de rinichi, ficat, plămâni și cord care pot fi vindecate prin transplant. Este deja un fapt dovedit că bolnavii care până atunci erau dependenți de dializa cronică sau de spitalizări re-petate, cu o calitate a vieții mizerabilă și cu costuri mari atât pentru ei cât și pentru societate, redevin, cu ajutorul transplantului, oameni sănătoși. De aceea, susținerea unor programe naționale coerente și solide de transplant de organe și lupta permanentă pentru creșterea numărului de donatori de organe trebuie să fie printre obiectivele prioritare ale oricărui sistem de sănătate din lume.

Un alt aspect se referă la faptul că anumite boli cronice sunt mari consumatoare de resurse. În mod particular în cazul cancerului această problemă riscă să ia amploare. În fiecare an apar noi molecule, tot mai scumpe și a căror eficacitate nu a fost totdeauna testată. O decizie recentă luată la nivelul NHS (National Health System din Anglia) stabilește să nu deconteze costurile Bevacizumabului. Dacă un sistem de sănătate în care se cheltuiesc anual cca 3000 euro/locuitor a ajuns să ia astfel de decizii, este ușor de înțeles cu ce dificultăți se confruntă țările sărace în tratamentul cancerului. Prima soluție ar fi promovarea profilaxiei și a depistării precoce, o a doua soluție ar fi crearea unor comisii interdisciplinare care să stabilească pe baze științifice care medicamente s-au dovedit cost-eficiente și deci merită finanțate și care nu. În sfârșit, o a treia soluție ar fi utilizarea genericelor, acolo unde este posibil”, apreciază prof. univ. dr. Irinel Popescu, directorul Centrului de Chirurgie Generală și Transplant Hepatic Fundeni.

Economii prin analiza genomică?

Instrumente moderne precum analiza genomică ar putea fi folosite pentru a personaliza inclusiv tratamentul bolnavilor cronici, după ce teoria privind șablonizarea tratamentului a dat greș, consideră prof. Mihai Voiculescu, de la Spitalul Fundeni: “Mult timp s-a crezut că uniformizarea tratamentului și statuarea acestuia în ghiduri de bună practică ar putea proteja mai bine pacientul și medicul de malpraxis, dar totodată ar putea genera și importante economii. Nimic mai fals! Pe termen scurt s-au putut obține aparente economii, însă mai ales de timp”.

Pe măsură ce costurile scanării genomice vor scădea, un număr tot mai mare de persoane își vor cunoaște limitele și defectele biologice față de care pot fi luate atitudini profilactice sau terapeutice țintite pe fiecare anomalie genomică. În acest mod se pot imagina investigații și tratamente restrânse la defectul genomic și, de ce nu, din ce în ce mai probabil corectarea sau minimalizarea acestor defecte. “O viziune altădată îndepărtată – farmacoterapia genomică – și-a făcut intrarea în tratamentul bolilor pulmonare, cardiace (HTA, cardiomiopatia etc.), hepatice (ciroza hepatică, litiaza biliară etc.) sau renale (litiaza renală, boala polichistică, etc). Chiar și cei mai aprigi susținători ai terapiilor șablon admit că terapiile personalizate, țintite, sunt mai ieftine și mai eficiente. Finanțiștii estimează că astfel se vor realiza costuri mai mici, cu rezultate terapeutice mai bune”, spune prof. Voiculescu.

Pacienții, parteneri în managementul bolilor cronice

Termenul lung, care reprezintă specificul afecțiunii cronice, face din pacient un expert al bolii sale. Asociațiile de pacienți pot susține acest demers, oferind sprijin, experiență și forță. Nicolae Oniga, președintele Asociaţiei Naționale a Hemofilicilor din România,  spune că pentru a putea realiza o protecție reală a bolnavilor, “asociaţiile de pacienţi trebuie să-şi dezvolte capacitatea de intervenţie pe lângă factorii de decizie, pentru a determina aplicarea în practică a drepturilor lor”. În România, asociaţiile de pacienţi au şi un rol de educare a opiniei publice. Luminița Rusen, medic primar, de la Institutul de Hematologie din București, analizează situația bolnavului de hemofilie, care are mare nevoie de ajutor medical şi social. Un program care poate îmbunătăți viața hemofilicului privește tratamentul la domiciliu. “Fiecare hemofilic care doreşte să scape de succesiunea «spitalizare – imobilizare – viaţă normală – viaţă anormală» este un potenţial candidat la acest program. Triunghiul Pacient şi familie, Centru de tratament, Personal medical devine absolut necesar fiecărui pacient pentru obţinerea unui beneficiu maxim”, spune Dr. Rusen.

Controlul riscului cardiometabolic

Bolile civilizației, determinate de stilul de viață și de alimentație furnizează cel mai important contingent de bolnavi cronici și, după unele opinii, necesită chiar acțiuni conjugate la nivel mondial.

“Obezitatea, diabetul și sindromul metabolic – cu consecința lor, boala cardiovasculară – au căpătat un caracter epidemic, creșterea lor având un caracter accelerat în special în țările aflate în tranziție. Nu numai organismele medicale internaționale, dar și Organizația Națiunilor Unite și președintele SUA, alertați de o patologie aparent de neoprit, s-au exprimat în favoarea unor acțiuni de prevenție la nivel planetar. Întrucât costurile finale ale patologiei metabolice – în care, de curând, au intrat și unele neoplazii – sunt insuportabile pentru orice stat, oricât de dezvoltat ar fi, singura soluție rațională este prevenția. Asociația Medicală Română a lansat un Program de Prevenție care, pentru a fi pus în practică, necesită participarea nu numai a întregului corp medical, dar și a tuturor instituțiilor statului, a societății civile și a mass-media”, a declarat Prof. Constantin Ionescu-Târgoviște, directorul Institutului de Diabet, Nutriție și Boli Metabolice “Nicolae Paulescu”.

Controlul riscului cardiometabolic este un concept al medicinei preventive moderne, reprezentând ansamblul acţiunilor de identificare, evaluare şi intervenţie terapeutică asupra tuturor factorilor de risc pentru bolile cardiovasculare şi diabet zaharat tip 2- dislipidemii, hipertensiune arterială, obezitate abdominală, disglicemie. “Intervenţia terapeutică beneficiază de mijloacele optimizării stilului de viaţă şi de tratamentele adresate concomitent tuturor factorilor de risc. Apare necesitatea aplicării unor tratamente complexe, ce cuprind mai multe clase terapeutice şi care trebuiesc urmate pe termen lung”, explică dr. Cornelia Bala, medic primar diabet, nutriție și boli metabolice, UMF “Iuliu Hațieganu”, Cluj-Napoca.

Delia Budurcă

A fost şi este încă un caz dramatic, cum mor bebelușii arși în incubatoare, unul după altul. S-a întâmplat la Maternitatea Giulești, floarea maternităților din Capitală. Un caz trist în care s-a adunat laolaltă o succesiune nefericită de evenimente cu lipsa de responsabilitate cu care mulţi dintre noi ne facem treaba, specifică anilor de comunism sau detașării mioritice, și cu racilele adânci ale sistemului de sănătate. Sistem care crapă unde nu te aştepţi, ca o haină veche făcută dintr-un material mult prea purtat, rărit, care se rupe oricând, oriunde. La CF2, la Slatina, la Giuleşti, la Constanţa…şi mulţi oameni, inclusiv din sistem, spun că în orice moment se poate întâmpla ceva…

Procurorii pot scoate vinovații direcţi, acarii Păun de la macaz: asistenta supraaglomerată, cu prea mulți copii în grijă, lipsa unei alte asistente care să o înlocuiască, muncitorul iresponsabil care nu a izolat două fire într-o cameră unde se lucra cu oxigen, ideea sinistră de a încuia copiii cu cartela magnetică.

Ora la care s-a petrecut totul e, iarăși, absolut halucinantă: șase seara. Să ardă copiii și nimeni să nu-i vadă!

Am născut de două ori.
Prima dată n-am știut să verific asistentele și, când am desfășat copilul acasă, era plin de bube cu puroi la funduleț.
A doua oară nu m-am dezlipit de copil, a fost și la incubator pentru un scurt timp, ușa era deschisă și mă duceam permanent acolo să verific
cum e, dacă respiră
sau plânge.

Da, eram în spital, erau acolo niște oameni care pot şi trebuie să te ajute, care de multe ori te şi ajută, dar unde, de fapt, eşti pe cont propriu. Şi uneori, singur împotriva tuturor, cu Dumnezeu alături…

Am auzit medici care spun că ştiu că se fac operaţii cu instrumentar nesterilizat. Şi care îşi sfătuiesc apropiaţii să se opereze în Israel sau la Viena. Dar ceilalţi?…

Am vorbit acum câteva săptămâni cu o persoană care își aștepta de doi ani rândul la coadă pentru transplant. Nu uit lipsa de speranţă din ochii ei…Spunea că a fost infectată cu virusul hepatitei C la o operație banală, în anii ’80, într-un spital din Transilvania. În contrast, o știre din SUA spune că s-au stabilit despăgubiri de 500 de milioane de dolari într-un caz în care un pacient a fost infectat în spital cu virusul hepatitei C.

Responsabilitatea, de fapt lipsa ei, e prima cauză a tuturor catastrofelor. Nenorociri se întâmplă-n fiecare clipă, coincidenţe tragice, mai ceva ca în filme…dar responsabilitatea poate să le limiteze, să-ţi dea confortul de a şti că ai făcut tot ce e omeneşte posibil.

Sunt profesionişti care se luptă cu firicelul de viaţă şi copilaşi care au norocul să trăiască…Nimic nu se compară cu satisfacţia de a auzi plânsetul mic al bebeluşului după ce a stat inert pe masă…Îmi spunea un medic neonatolog: “Noi facem munca cea mai grea şi care nu se vede, pe ginecologi nu-i interesează copilul, ci să-l scoată oricum şi să ia banii… Şi noi ne chinuim să-i facem să trăiască…”

E trist că munca profesioniştilor nu se mai vede din cauza găurilor din halat. Prin ele se vede sistemul, gol şi schilod.

Totuşi, despre profesionişti continuăm să scriem. Despre cei care reuşesc, acolo unde majoritatea dau greş. Despre cei care perseverează, acolo unde cei mai mulţi renunţă. Despre performanţe, despre cei care continuă să viseze, să-şi dorească şi să croiască, printr-o muncă minuţioasă, un sistem bun, acolo unde asemenea catastrofe nu rămân decât un trist moment de aducere aminte.

Delia Budurcă

redactor șef

delia.budurca@tarus.eu

Deşi pare incredibil, cancerul va putea fi descoperit în stadiu incipient în doar şase minute cu ajutorul unui senzor care urmează să intre în faza testelor clinice. Pentru toţi oamenii din întreaga lume este o ştire extraordinară, dar pentru noi, românii, este şi mai importantă pentru că descoperirea aparţine unei femei din România. Raluca-Ioana van Staden, medaliată cu aur la Salonul Internațional de Invenții de la Geneva, vorbeşte despre invenţia sa, despre stadiul în care se află realizarea practică a dispozitivului, dar şi despre statutul cercetătorului în societatea românească şi despre opţiunea sa de a reveni din străinătate pentru a munci în ţara părinţilor şi bunicilor săi. Senzorul pentru cancer va arăta ca un laptop şi va intra în teste clinice în luna noiembrie, cercetările fiind mai avansate în depistarea precoce a cancerului ovarian, de sân, gastro-intestinal şi de prostată.

– Cum v-a venit ideea acestui dispozitiv pentru detectarea precoce a cancerului  ?

Am lucrat înainte la senzori şi dispozitive pentru depistarea rapidă a unor boli cum ar fi hepatita B, tuberculoza, HIV. La cancer, problema de rezolvat era ca depistarea bolii să fie făcută în stadiul în care se mai poate face ceva pentru pacient. Am lucrat până când am găsit un senzor care să poată depista biomarkeri la nivel de ng/ml şi pentru care matricea probei biologice să nu interfereze în analiză.

– Cum a început toată cercetarea? Aţi lucrat alături de soţul dumneavoastră  ?

Căutam împreună senzorul al cărui răspuns să nu depindă de matricea sângelui, de mulţi ani. Am obţinut rezultate bune şi cu alţi senzori – la Universitatea din Pretoria – dar nu suficient de bune pentru a putea fi brevetate pentru fluide biologice.

– V-aţi dat seama de la început de impactul pe care îl va avea invenţia dumneavoastră  ?

Am realizat că am în mână o “mină de aur” pe care trebuie să o descifrez foarte bine, astfel încât să poată fi de folos celor care vor avea nevoie de ea.

– Invenţia a fost recompensată cu Marele Premiu de la Geneva. V-aţi aşteptat la această distincţie  ?

Invenţia a mai fost premiată la Salonul Internaţional de la Moscova cu medalie de aur şi cu Premiul Technopol Moscova. La Salonul de la Bruxelles a fost premiată cu medalie de aur cu felicitări din partea juriului şi premiul AGEPI. Salonul de la Geneva este însă cel mai greu şi cel mai mare din lume – juriul de clasă a fost format din medici oncologi – şi într-o astfel de competiţie nimeni nu îndrăzneşte să aspire la un anume premiu. După ce am fost premiaţi cu medalie AGEPI am fost foarte bucuroşi că avem un Premiu special şi medalia de aur cu felicitări din partea juriului. A fost o mare surpriză şi bucurie să păşesc pe covorul roşu – pentru a doua oară în aceeaşi festivitate de premiere – pentru a primi premiul OMPI.

– Cum vi s-a schimbat viaţa odată cu recunoaşterea internaţională  ?

Imediat după câştigarea premiului a fost o perioadă foarte încărcată, în care, pe lângă activităţile de zi cu zi de cercetare şi administrative, a trebuit să răspund şi solicitărilor ziariştilor şi numeroaselor e-mailuri de la pacienţi şi de la români de pretutindeni. Am răspuns acestor solicitări cu mare plăcere.

– Am înţeles că dispozitivul va fi produs de o companie românească. Cum va arăta şi când va fi gata  ?

Compania românească este MBTelecom şi este cea pe care o căutăm de foarte mult timp pentru a putea pune în practică cercetările noastre în domeniul analizei clinice. Dispozitivul va fi de mărimea unui laptop. Împreună cu MBTelecom sperăm să intre în testele clinice în luna noiembrie.

– Mai există ceva asemănător în lume? Un alt aparat care să depisteze cancerul atât de rapid  ?

Există în lume mai multe centre de cercetare care lucrează intens la aparate care să depisteze cancerul cât mai repede din sânge, majoritatea fiind bazate pe măsurarea biomarkerilor specifici diferitelor tipuri de cancer. Niciunul nu a trecut încă de testele clinice.

Toate folosesc sângele cel puţin filtrat, inclusiv la nivel de membrane de electrod. Noi suntem cu un pas înaintea lor, pentru că folosim sângele şi saliva ca atare, fără să le prelucrăm înainte de analiză.

– La ce alte proiecte mai lucraţi? Vreţi să extindeţi utilizarea acestui dispozitiv sau pregătiţi ceva nou  ?

În primul rând vrem să extindem utilizarea acestui senzor la alte tipuri de cancer. Avem deja alţi senzori în studiu care pot fi folosiţi pentru determinarea biomarkerilor din sânge şi salivă. Avem multe proiecte noi legate de analiza alimentară, de mediu, farmaceutică.

– Cum de aţi renunţat la străinătate şi aţi revenit în România  ?

Niciodată nu am fost convinsă că mă voi stabili definitiv în Africa de Sud. Aveam un laborator dotat cu tot ce-mi trebuia pentru cercetare, un grup internaţional de 15 studenţi: asistenţi, masteranzi, doctoranzi, postdoctoranzi, mă bucuram de recunoaşterea rezultatelor de către Universitate şi Fundaţia de cercetare, din punct de vedere profesional eram un om realizat. Dar nu asta este totul! Mai importante decât toate aceste lucruri sunt locul unde m-am născut, părinţii, bunicii.

Îmi doream ca toate rezultatele mele să fie asociate cu ţara unde m-am format profesional. Îmi doream să pot forma studenţii români aşa cum am făcut-o cu cei din grupul de cercetare din Pretoria.

– Ce a însemnat experienţa muncii în Africa de Sud, ce aţi învăţat din această experienţă  ?

A fost pentru prima oară când am lucrat într-o echipă multidisciplinară – aceasta a fost o experienţă unică. Am învăţat că nu este obligaţia statului sau a universităţii să ne asigure condiţiile pentru o cercetare de vârf, ci noi, cercetătorii, trebuie să o facem câştigând granturi, publicând lucrări în reviste cât mai bine cotate, cărţi, făcând parteneriate cu industria şi cu mediul privat.

– Cercetarea românească este de multă vreme o cenuşăreasă, lipsită de bani şi investiţii, şi se consideră că nu aduce valoare adăugată. Ce credeţi că ar trebui făcut pentru revigorarea cercetării româneşti, ce lipseşte  ?

În ţara noastră sunt foarte mulţi cercetători de valoare. Din păcate, dintre aceştia, mulţi şi-au pierdut încrederea că se mai poate face ceva din diferite motive: pierderea finanţării unor proiecte, subfinanțarea altora, imposibilitatea angajării de tineri cercetători, imposibilitatea participării la conferinţe internaţionale şi – nu în ultimul rând, şi tot din lipsa fondurilor – imposibilitatea punerii în practică a propriilor invenţii.

Avem însă multe laboratoare de cercetare dotate cu aparatură modernă şi oameni cu idei geniale.

Punând în practică brevetele muncite cu trudă de aceşti oameni valoroşi, oare n-am putea clădi industria românească? Tinerii cercetători pot veni ca bursieri în centrele sau institutele de cercetare urmând să fie integraţi în colectivele de cercetare; sunt destule fundaţii care pot oferi astfel de burse. Trebuie să formăm în România echipe internaţionale de cercetare prin atragere de doctoranzi, tineri cercetători şi cercetători cu experienţă din străinătate.

Nu suntem cu nimic mai prejos faţă de colegii noştri din alte ţări unde obişnuim să facem stagii de cercetare, pentru a organiza astfel de stagii şi în România. Finanţarea proiectelor de cercetare în derulare şi deschiderea de noi competiţii la nivel naţional sunt esenţiale.

– Ce sfat aţi da tinerilor cercetători  ?

Să încerce să înveţe cât mai mult de la cercetătorii cu experienţă. Să fie consecvenţi în ceea ce fac. Dacă J.F. Kennedy a câştigat alegerile prezidenţiale clamând “Întreabă-te nu ce poate face America pentru tine, ci ce poţi face tu pentru ea!”, sunt sigură că ei pot câştiga un loc de frunte în cercetarea românească propunându-şi să lase un lucru util omenirii şi societăţii în urma lor.

– Viaţa personală se îmbină foarte bine cu cea profesională. Tatăl dvs. este profesor de chimie, lucraţi alături de soţul dumneavoastră, Jacobus Frederick van Staden. Aveţi şi un master în compoziţie muzicală. Ce rol joacă muzica? Cum se împacă chimia cu muzica  ?

Muzica şi chimia se completează reciproc. Muzica este cea care mă ridică spiritual, care mă înalţă şi care îmi dă puterea, mai ales când sunt obosită şi am ceva de terminat, să merg mai departe. Atât în chimie cât şi în muzică arta domină: în chimie este o artă să găseşti o soluţie simplă unei probleme complexe. În ambele, pentru atingerea performanţei este nevoie de multă muncă, răbdare, de voinţa de a merge până la capăt, de necesitatea de a repeta acelaşi lucru de sute de ori pentru a tinde spre perfecţiune. Am învăţat foarte multe lucruri din muzică – lucruri care mi-au servit la elaborarea unor principii trainice de lucru în laborator.

Suținere în Parlamentul European

Europarlamentarul Petru Luhan a organizat în cadrul Parlamentului European, în luna iunie, conferinţa cu tema “Combaterea cancerului – o prioritate a UE”, având-o ca invitată specială pe Raluca van Staden, care a avut astfel ocazia să prezinte oficialilor senzorul care depistează cancerul. Va urma, până la sfârşitul anului, o altă conferinţă, de această dată în cadrul Parlamentului României. “Este esenţial să ne mişcăm repede, mai repede decât o face cancerul. În prezent, cu peste 3 milioane de noi cazuri şi 1,7 milioane de decese pe an, cancerul constituie a doua cea mai frecventă cauză de deces în Europa. Din nefericire, statisticile arată că numărul pacienţilor diagnosticaţi cu cancer se va dubla în următorii 20 de ani. Aproape 40% dintre bolnavi au însă mari şanse de supravieţuire dacă boala este detectată din timp. Invenţia d-nei van Staden reuşeşte să detecteze în doar 6 minute dacă pacientul va fi afectat sau nu de cancer. Sperăm ca senzorul să intre cât mai curând în dotarea spitalelor româneşti. Am asigurat-o pe d-na van Staden de întreg sprijinul meu, pentru ca invenţia să ajungă rapid în folosul celor suferinzi. Pe de altă parte, Comisia Europeană trebuie să facă mai mult pentru a elimina diferenţele mari legate de accesul la tratamentele de care beneficiază bolnavii de cancer din statele membre. Egalitatea înseamnă şi şanse egale de supravieţuire în faţa unei astfel de boli. În cadrul Parlamentului European îi voi mobiliza pe colegii mei din alte state membre să ceara Comisiei Europene elaborarea de programe concrete pentru combaterea cancerului”, a declarat Petru Luhan.

Raluca-Ioana van Staden

S-a născut pe 16 iulie 1969 la Câmpulung, Argeş. A absolvit Facultatea de Chimie din Bucureşti în 1992 şi Conservatorul, Specializarea pian şi pedagogie muzicală, în 1996. Şi-a început activitatea ca preparator şi apoi asistent la Facultatea de Chimie. După doctorat a optat pentru o bursă postdoctorală în Pretoria (Africa de Sud), condusă de Jacobus Frederick van Staden, care i-a devenit soţ. După câţiva ani petrecuţi în Africa de Sud, timp în care a urcat treptat treptele carierei universitare devenind profesor asociat, s-a reîntors în România în 2006, punând bazele, unui laborator propriu de cercetare, PATLAB, împreună cu soţul său.

Cristina Toader

Acreditarea spitalelor intră în linie dreaptă, odată cu primele evaluări de spitale, aşteptate pentru luna septembrie. Dan Romulus Şerban, şeful Comisiei de Acreditare a Spitalelor (CoNAS), explică dificultăţile unei instituţii la început de drum, mecanismul de acreditare şi scopul final al acestui demers, menit să crească calitatea într-un sistem de sănătate greu încercat financiar.

– Despre acreditarea spitalelor se vorbeşte de mult. Putem spune că a intrat în linie dreaptă  ?

Comisia de Acreditare a Spitalelor (CoNAS) a fost înființată în ianuarie 2009, am fost primul angajat. De la 1 mai am început, împreună cu colegii angajați până atunci, să facem standardele, procedurile și acreditările, care au fost finalizate pe 28 iunie. În 59 de zile am terminat materialul în baza căruia trebuiau acreditate spitalele.

Au început apoi discuțiile în interiorul Comisiei de acreditare, pentru avizarea acestora de către Organul Colegial – Consiliului de Administrație al CoNAS, format atunci din cinci membri. Ulterior, am constatat că a apărut un anumit blocaj, pentru că de fapt nu se luau în discuție indicatorii. Astfel că în septembrie 2009 apare o OUG care, printre altele, introduce încă două persoane în Consiliul de Administrație. Imediat după aprobarea legii, indicatorii sunt aprobați și sunt înaintați în noiembrie Ministerului Sănătății (MS), condus atunci interimar de Adriean Videanu. Acesta dispune înființarea unei comisii care să analizeze indicatorii – pentru că MS trebuia să emită Ordinul de indicatori, standarde,  proceduri, metodologie și să le valideze. Comisia și-a continuat activitatea sub Ministrul Cseke și, la începutul lui februarie, şi-a dat avizul. Era formată din 15 reprezentanți – doi de la CoNAS, doi de la Colegiul Medicilor, doi de la Asociația Managerilor de Spitale, doi de la Asociația Spitalelor și șapte directori de Direcții din MS. În acel moment încep alte rezistențe și i se cere ministrului Cseke să mai înființeze încă o comisie, care să evalueze din nou standardele. Noua comisie este condusă de secretarul de stat Streinu Cercel şi la sfârșitul lui aprilie îşi dă și ea avizul. S-a acceptat forma finală, iar pe 28 iunie 2010 s-a emis Ordinul 972.

E interesant de semnalat că Ordinul MS a apărut la un an de zile după ce indicatorii fuseseră făcuți. Deși aceștia n-au fost, până la urmă, practic, contestați de nimeni, abia la un an de zile au putut intra în vigoare.

– Ce doriți să faceți aici la Comisie, ce vă propuneţi  ?

Eu cred că sistemul spitalicesc din România este ineficient, în principiu, și are niște cutume de care e greu de dezbărat. Cred că sistemul spitalicesc trebuie să meargă după regulile normale ale unui sistem din orice țară, nu așa cum crede fiecare și mai ales nu după un management făcut după ureche. Și, ca atare, este nevoie de o evaluare clară a spitalelor, care să permită compararea între ele și cu celelalte spitale europene, pentru că suntem în UE și suntem, practic, în concurență. Spitalele din Ungaria și Bulgaria au început deja să mănânce practic o parte din pacienți. Cei din sudul țării se duc și în Bulgaria, pentru că ei au făcut reformarea sistemului, noi n-am făcut-o. Echivalentul nostru în Bulgaria, CoNAS-ul lor, există din 2001. Pentru ei reforma a însemnat la un moment dat închiderea și restructurarea spitalelor; n-au menţinut un număr de spitale numai ca să fie. Dacă n-au fost eficiente le-au închis și, eventual, le-au redeschis pentru alte activități, tot de îngrijire medicală, pentru geriatrie, pentru îngrijiri paleative… Există mai multe posibilităţi de reorientare, nu trebuie să fie toate neapărat spitale de urgență. Poate fi însă un bun spital municipal axat pe două din specialități, pe care le oferă mult mai eficient decât alţii.

– Deci viziunea e eficientizarea. Până unde ar trebui să se meargă? Câte spitale ar mai trebui să rămână  ?

Avem acum 483 de spitale, inclusiv ale unor ministere sau instituții, și vreo 53 de spitale private.

Cred că trebuie regândit managementul fiecărui spital și mai ales să poată fi comparată eficiența serviciilor, ceea ce va genera o competiție între spitale. Treaba mea aici, la Comisie, este să standardizez, să pun la punct standardul de calitate. Să mă asigur că am același nivel de calitate în orice spital, că drepturile pacientului sunt respectate la fel, nu într-un spital mai mult și în altul mai puțin, nu în unul este mai curat și în altul mai puțin curat. Comisia de acreditare evaluează spitalele şi spune: Aici e bine, aici nu e bine! Treaba voastră dacă vreți să continuați așa, noi în schimb vă spunem că nivelul vostru nu e un standard de calitate!

– În ceea ce privește metodologia, standardele și procedurile, ați inventat ceva românește? Sau totul este preluat şi validat deja în străinătate  ?

N-am inventat nimic. Totul este în principiu validat în străinătate; standardele, criteriile sunt aproximativ similare cu cele de la nivelul UE. Indicatorii sigur că sunt ai noștri, ai românilor, pentru că sunt extraşi din diferite Ordine de Ministru.

Sunt Ordine de Ministru care trebuiau aplicate până acum; eu nu-i cer unui spital un indicator care nu ar fi trebuit să existe în spitale, ci care poate ulterior a fost eludat de spital. El trebuie să-l aibă, şi eu verific dacă îl are sau nu. N-am inventat în plus nimic față de legislația existentă. În momentul în care am intrat în UE a trebuit să standardizăm și noi serviciile medicale şi asta permite o comparație cu spitalele din alte state.

– Standardele le avem, cine le evaluează  ?

Sunt persoane pregătite de CoNAS. Probabil că la nivel naţional ar fi nevoie de circa 400 de evaluatori. Scoatem la concurs, prin licitație, un număr de spitale care trebuiesc evaluate. Cursul de evaluatori le oferă o pregătire, ulterior pot forma echipe cu care să participe la licitații, va fi o concurență. Comisiile de evaluare au între 3 și 7 membri. Se înscriu juriști, economişti, medici, asistente. Un jurist n-o să evalueze actul medical, ci drepturile pacienţilor, nu va controla siguranţa transplantului și a transfuziilor, ci gestiunea datelor pacientului.

Cursurile încep în fiecare zi de luni, durează o săptămână și includ o probă practică și o probă scrisă. Proba practică este o simulare de acreditare pentru unul din cele patru spitale menționate în Ordinul 972/2010, Institutul Naţional de Diabet “Prof. Dr. N. Paulescu”, Spitalul Municipal de Urgenţă Caransebeş, Spitalul Clinic de Nefrologie “Dr. Carol Davila” şi Spitalul Comunal Călineşti – Argeş.

– Sunt cele care fac parte din proiectul pilot. Ce v-a spus acesta  ?

Că evaluatorii trebuie să învețe indicatorii foarte bine, că trebuie să aibă simț de observație pentru a sesiza ce se întâmplă într-un spital, şi nu sunt obișnuiți cu asta…Pot fi oameni din sistem şi pot fi din afara sistemului, pentru că spitalul are evaluări pe tehnico-administrativ, pe economic, și economicul are aceleași reguli. Spitalul nu are o regulă diferită pe economic. Au vrut ei să dea particularităţi, dar au aceeaşi regulă, legea finanțelor publice se aplică și în spitale.

– Poate e bine că ieşim până la urmă din această specificitate  .

Pe mine mă omoară această specificitate. Este clamată peste tot, şi e și o formă de a te sustrage controlului şi evaluărilor: Dom’le, e specifică această activitate, noi dăm sănătate şi asta nu poate fi evaluată! Eu întotdeauna mi-am pus întrebarea: cum alții reușesc să evalueze și la noi nu se poate, pentru că la noi e specific. Dar în Franța n-o fi la fel de specific, în Marea Britanie n-o fi la fel de specific? Şi ei au şi performanţă!

Cum reușesc să nu fie așa de specifici și să aibă performanțe, și noi să fim foarte specifici și să n-avem performanțe? Asta e o chestie foarte interesantă! Eu vreau să “sparg” așa ideea asta de specificitate, să se înțeleagă foarte clar că lucrurile sunt cât se poate de normale într-o instituție care funcționează normal. Aspectele se pot extinde pe zona administrativă, pe zona de siguranţă a circuitelor, de apă şi gaz… N-am înțeles, de ce într-un hotel circuitul de apă poate să fie intact, să nu curgă, să nu te inunde, și într-un spital nu! Nu e aceeași regulă? Am înțeles că există probleme de bani, dar problemele de bani derivă de multe ori și din incapacitatea administrativă.

– Cum ați fost primiți? La ce vă aşteptaţi în restul spitalelor  ?

În cele patru spitale am fost primiţi bine, există o relaţionare bună cu managerii, nu au fost introduşi în Ordinul 972 fără să se vorbească cu ei.

În general reacția sistemului medical este să nu fie evaluat, pentru că o evaluare developează care sunt defectele sistemului. Din sistem se dorește să nu se pună accent pe ceea ce este greșit, cel puţin deocamdată. Eu îmi doresc să pun accent pe ceea ce este greşit, pentru că eu cred că şi pacientul îşi doreşte asta. În loc ca sistemul să participe la evaluare, el este însă în stare de reacție, în reacţie de apărare. E oarecum de înțeles atitudinea, având în vedere cheltuielile din sistem: câtă vreme 85% din fondurile pe spitale sunt consumate cam de 150 de unităţi, restul de peste 300 de spitale n-au cum să fie performante. Şi atunci sigur că îşi pun problema: ce vor ăştia de la noi?  Însă ei ar putea să înțeleagă – chiar dacă reprezintă restul de 15% din cheltuieli – că o reorganizare a întregii modalităţi de prezentare a serviciilor de sănătate ar putea fi eficientă pentru ei. Deocamdată nu ştiu dacă înţeleg asta.

– Până acum rezistenţa a fost cea mai bună politică  ?

Rezistenţa a funcţionat, dar până la urmă există pași care se întâmplă. Evaluarea spitalelor este un pas important, care trebuie subliniat, chiar dacă a venit mai greu. Descentralizarea e un alt pas! Sigur că are hopuri, că ar putea fi îmbunătăţit, dar e un pas care trebuie subliniat.

Dacă vreţi, nemulţumirea mea e legată de lentoare, de faptul că totul se face cu paşi foarte înceţi. Cred că ar trebui să se facă totul ceva mai rapid, ca să recuperăm bani şi timp.

– Când vor avea loc primele evaluări de spitale  ?

Ca principiu, după data de 7 septembrie. Există însă două aspecte care ne împiedică primul este Ordinul Ministrului care este legat de taxa de acreditare a spitalului, care se face în baza unei propuneri a Organului colegial. Va fi un ordin comun CoNAS – MS, se lucrează la acest ordin și se fac simulări. A doua problemă e că după ce se stabilește taxa, spitalele nu au în buget sume prevăzute pentru această taxă.  Aici, o rectificare ar putea să ajute.

– Sunt sume atât de mari? La cât poate ajunge  ?

Suma e pe pat. Dacă e un spital mare, sumele pot fi mari, dar nu sunt mari comparativ cu bugetul lor. Există o simulare cu 1 euro /pat /lună, sau cu 1,5 euro /pat /lună. În principiu se calculează în funcţie de rulajul pe pat. Poate fi de ordinul a câtorva zeci de mii de euro la un spital mare, ţinând cont că acreditarea se face pentru cinci ani.

Aceste sume trebuie să asigure funcţionarea instituţiei, pentru că nu ne finanţează Guvernul. Guvernul ne-a dat impulsul, trebuie să fim pe picioarele noastre, iar banii de la UE sunt pe proiecte precise, nu pentru personal şi plata evaluatorilor.

– Cât o să câștige un evaluator  ?

Aproximativ 1000 – 1500 de euro pe acreditare. Depinde de spital, de mărimea lui. În România sunt 143 000 de paturi de spital, 140 000 la stat, restul în spitale private.

– Cum sunt văzute aceste taxe  ?

Managerii de spital încă nu văd acreditarea ca pe o acțiune extrem de serioasă. Nu se gândesc că de fapt  conducând un spital conduc un mare hotel – cu sute de paturi, un restaurant – care dă de mâncare la 46 000 de oameni pe an, ca exemplu, că de fapt conduc un trust economic. Un spital mare rulează mai multe fonduri decât Consiliul Judeţean Covasna. De aici și aceste reacții de rezistență.

În ceea ce priveşte actul medical, sunt foarte multe aspecte legate de infecțiile nosocomiale, de siguranța actului medical în general, dar și de modul în care drepturile pacienților sunt respectate.

CV Romulus Dan Şerban

Director general, Comisia Naţională de Acreditare a Spitalelor

2006 – prezent – Medic primar ortopedie – traumatologie, Spitalul de Urgenţă Floreasca

iunie 2006 – iulie 2007, director CNAS

2005 – 2006, Director general, Spitalul de Urgenţă Sf. Pantelimon

2001 – ASE Bucureşti

1996 – UMF “Carol Davila” – Bucureşti

1983 – Liceul Sanitar Buzău

Delia Budurcă

Pentru textul integral vezi editia print Medica Academica

– Ați primit recent un important premiu, la ultima ediție a Congresului de Transplant. Despre ce este vorba  ?

La mijlocul lunii august am participat la a XXIII-a ediție a Congresului Internațional de Transplant. Am luat un premiu care se numește “Emerging Economy Travel Award”. Este de fapt al
28-lea premiu luat de mine din 2001, de când am început să contribui la lucrările elaborate în cadrul Clinicii de gastroenterologie, dar a fost primul premiu pe care l-am primit pe scenă, în sesiune plenară, și a fost o surpriză extrem de plăcută. Au mai fost acordate numai șapte astfel de premii. Am luat un premiu similar și la ediția trecută a Congresului Internațional de Transplant, de la Sidney, unde am participat cu trei lucrări. Acum am participat cu patru lucrări. Lucrarea premiată a fost un poster cu titlul: “Survival Outcomes following liver transplantation (SOFT) score – A useful predictor of short term mortality in Romanian Liver Transplant Program”. Scopul lucrării este identificarea rolului predictiv al scorurilor SOFT și MELD (scoruri create de americani) pentru evaluarea supraviețuirii la 3 luni post-transplant în cadrul Programului Național de Transplant. Am raportat în experiența românească abilitatea bună a scorului MELD de a prezice mortalitatea la pacienții aflați pe lista de asteptare pentru transplant hepatic (TH) în trei articole publicate în 2005, 2007 și, respectiv, 2009. În România se folosește scorul MELD încă din 2004, când am inițiat, în cadrul unui proiect Viasan, primul registru computerizat de înregistrare prospectivă a tuturor pacienților listați pentru TH în centrul nostru și vizualizarea în timp real a pacienților prioritari la fiecare grup în funcție de valoarea scorului MELD. La Vancouver am mai participat cu trei lucrări făcute în cadrul unui stagiu în Germania – două prezentări orale și un poster. Două dintre lucrări sunt legate de anumite polimorfisme prezente în genele ce codifică receptorii de chemokine sau genele ABC transporterilor, mutații ce pot constitui factori de risc pentru diferite răspunsuri la tratamente sau complicații post-transplant. O lucrare privește riscul apariției complicațiilor biliare post-transplant – stenozele biliare non-anastomotice, care se corelează cu prezența anumitor mutații în receptori de chemokine (CCR5, CX3CR1), și o prezentare orală legată de recurența histologică severă a virusului C post-transplant, în cazul existenței unei mutații punctiforme în genele ABCG8 și MDR1 (ABCB1). A doua prezentare orală a fost legată de diagnosticul neinvaziv al fibrozei post-transplant printr-o metodă numită elastografia tranzitorie (Fibroscan) și prin anumite scoruri ce includ parametrii clinico-serologici, astfel încât să reduci frecvența biopsiilor hepatice post-transplant. La acest moment pacienții cu virus C transplantați necesită efectuarea biopsiilor seriate anual pentru detecția precoce a fibrozei.

– Cum au fost primite aceste lucrări  ?

Consider că au fost primite bine deoarece preocuparea legată de îmbunătățirea supraviețuirii
post-TH și optimizarea alocării organelor este continuă din 2002, de la introducerea scorului MELD, precum și individualizarea strategiilor de management și terapeutice funcție de prezența anumitor polimorfisme genetice ce pot modifica funcția genelor pe care le codifică. Sunt multe lucruri pe care alții le fac mai bine. Eu am învățat biologie moleculară în Germania, știu metodele, avem cea mai mare parte din aparatură, foarte puține lucruri ne lipsesc, însă și reactivii costă mult. Sunt însă lucruri – legate de genetică – pe care putem să le facem și cu bani mai puțini: am început întâi cu cercetarea unor polimorfisme genetice (polimorfismul genei IL28B) la pacienții netransplantați cu hepatită croni-că C, care au făcut tratament antiviral și care au avut sau nu răspuns virusologic susținut. Pentru viitor se are în vedere modularea schemelor de tratament antiviral în funcție de aceste particularități genetice.

La Vancouver americanii au prezentat studii similare efectuate post-transplant, care au stabilit că prezența genotipului C/C din IL28B (IFNλ3) atât la primitor cât și la donator se corelează cu prezența răspunsului virusologic susținut la aproximativ 80% din pacienți. Marea problemă cu care ne confruntăm post-transplant la cei infectați cu VHC este rata scăzută a răspunsului virusologic susținut (aproximativ 30-40%). În plus, aproximativ 25 până la 40% dintre primitorii VHC pozitivi ajung din nou la ciroză hepatică în 5-10 ani. De aceea, îmi doresc să particip în continuare la studierea diverselor modalități de prevenție și tratament a pacienților cu hepatită cronică C recurentă post-TH, preocuparea pentru virusul hepatitic C fiind tema tezei mele de doctorat și o pasiune mai veche. Scorul MELD a revoluționat alocarea organelor în SUA, a redus numărul deceselor pe lista de așteptare, a redus numărul pacienților incluși pe lista de așteptare, mai ales a celor cu scoruri MELD mici <15. Este însă imperfect, fiind un predictor prost al mortalității post-TH. Provocarea actuală o constituie găsirea unui sistem de scorificare pre-TH care să îmbunătățească și supraviețuirea post-TH.

Concluzia lucrării premiate la Vancouver  este că scorul SOFT poate prezice cu acuratețe supraviețuirea post-TH la 3 luni și în Programul Național de TH. În combinație cu scorul MELD care prezice mortalitatea pe lista de așteptare, scorul SOFT poate cuantifica mai bine beneficiul supraviețuirii post-TH, poate ajuta clinicienii să decidă care pacienți ar trebui transplantați și care nu, și să îmbunătățească matching-ul donor – primitor.

– Ați lucrat un an la Essen. Ce ați învățat din experiența germană  ?

Mi-a plăcut foarte mult colaborarea între chirurgi și hepatologi, cum discutau și se completau. Acolo, de pacienții post-transplant se ocupau în special hepatologii, aici se ocupă mai mult chirurgii. Noi ne ocupăm de urmărirea pacienților pe parcursul tratamentului antiviral cu interferon și ribavirină, mai puțin de celelalte complicații post-TH sau de urmărirea pacienților în sine.  De asemenea, mi-a plăcut modalitatea în care îmbinau partea clinică cu cercetarea de laborator. Și cum uneori se pot desprinde de clinică și pot sta doar să scrie un articol. Publicarea rezultatelor îi ajută să ceară finanțări pentru cercetări ulterioare.

– Cum percepeți condiția medicului tânăr, în România? Inclusiv legat de cum sunt plătiți medicii  ?

Am plecat de două ori din țară la stagii. Puteam rămâne în străinătate nu o dată, ci de mai multe ori. Eu și soțul meu, care are aceeași specialitate, am decis să rămânem… A fost o alegere grea, dar nu consider că a fost rea. În altă parte ne-ar fi fost probabil mult mai ușor, fără lupta cu lipsurile, fără să te stresezi că nu sunt medicamente de bază sau uneori chiar eprubete de recoltat. Aici, deși știi unele lucruri, uneori nu poți să le aplici practic pentru că lipsesc mijloacele necesare. În ceea ce privește partea științifică, avem aceste colaborări internaționale, pe care dorim le continuăm, inclusiv la nivel de institut.

Suntem plătiți extrem de puțin, a fost și un puternic argument pentru plecare la un moment dat. De asta vreau să încep să lucrez și în privat…Dar întâi am vrut să devin specialist, acum vreau să îmi termin teza de doctorat. Apoi, pe plan științific, aș vrea să continui cu un proiect postdoctoral care să includă pacienți transplantați atât în România cât și în Germania poate…

– Considerați că sunteți un om norocos  ?

Știu că am muncit foarte mult. Am lucrat încă din 2003 cu d-na conf. Liana Gheorghe, care a hotărât ca eu să mă implic în îngrijirea și urmărirea pacienților de pe lista de așteptare pentru transplant, și așa am fost cooptată în echipa de transplant a d-lui prof. Irinel Popescu. Mi-am dorit mult ca dl. prof. Irinel Popescu să fie conducătorul tezei mele de doctorat pentru că îmi place și mă fascinează ideea de transplant. Cred că cineva trebuie să facă meseria asta doar dacă își dorește cu adevărat…E o meserie prea grea și cu multe responsabilități, nu poți să o faci doar pentru că mama sau tata sunt medici sau din alte rațiuni.

Imaginea medicului în conștiința publicului e destul de zdruncinată. Cum o percepeți, ca om care muncește foarte mult, pe bani foarte puțini  ?

Unele lucruri sunt justificate, vorbesc și din propria experiență cu membri ai familiei mele, sunt clar niște lucruri care nu sunt în regulă. Consider că spitalul nostru e printre cele mai bune, cu oamenii cei mai pregătiți și mai devotați.

Este normal să fii plătit corespunzător pentru ceea ce lucrezi. Pe noi ne-au ajutat mult părinții, inclusiv cu bani pe toată perioada rezidențiatului, și chiar și acum ne mai ajută.

– Planuri de viitor  ?

Finalizarea doctoratului, un copil – pe care îl așteptăm în decem-
brie – și, poate, un alt stagiu în străinătate pentru a aprofunda imunologia de transplant.

Speranța Iacob

1995-2001 – UMF “Carol Davila”

Oct. 2007 – medic specialist gastroenterologie

Oct. 2006 – Oct. 2010 - doctorat la Prof. Univ. Dr. Irinel Popescu

2005-2006 – Bursa DAAD

2009 – specializare la Departamentul de Chirugie Generală, Viscerală și Transplant; Unitatea Interdisciplinară de Transplant Hepatic, Spitalul Universitar Essen, Germania

2010- Congresul Internațional de Transplant, premiul “Emerging Economy Travel Award”

Delia Budurca

Bronhopneumopatia obstructivă cronică (BPOC) este o afecţiune caracterizată prin obstrucţia căilor aeriene pulmonare, cu evoluţie cronică, progresivă, incomplet reversibilă, generată de o combinaţie de leziuni inflamatorii la nivelul bronhiilor şi leziuni ale parenchimului pulmonar (distrugeri ale septurilor alveolare şi pierderea elasticităţii). Răspunsul inflamator anormal care stă la baza patogeniei BPOC, deşi poate să apară prin expunerea ocupaţională sau în mediul de viaţă la particule toxice şi diverşi poluanţi este indus, în majoritatea cazurilor apărute la nivel mondial, de expunerea la fumul de ţigară.

Boala este considerată de ghidurile clinice internaţionale ca fiind o patologie ce poate fi prevenită şi tratată.

BPOC determină simptome respiratorii (dispnee, tuse cronică, producere de spută), scăderea toleranţei la efort, reducerea calităţii vieţii.

Deşi definită ca patologie pulmonară, BPOC produce efecte extrapulmonare (sistemice) semnificative, asociind diferite comorbidităţi: tulburări de nutriţie, scădere în greutate, disfuncţii ale musculaturii scheletice, creşterea riscului pentru infarct miocardic, osteoporoză, diabet, depresie, tulburări ale somnului, glaucom. Din acest punct de vedere, bolnavul cu BPOC are mai mult decât o boală pulmonară.

BPOC ocupă unul dintre primele locuri între cauzele de morbiditate şi mortalitate la nivel mondial, cauzând o povară economică şi socială importantă şi în continuă creştere. Este o boală costisitoare, care determină costuri substanţiale directe (costul serviciilor medicale de diagnostic şi tratament) şi indirecte (costuri aferente absenteismului, retragerii premature din câmpul muncii cauzate de dizabilităţilor, mortalităţii premature etc.).

La nivel mondial se estimează că peste 600 milioane de bolnavi suferă de BPOC, această patologie afectând aproximativ 2,5% din populaţia peste 30 de ani în Europa ^{[1, 2]}. În 1990, BPOC se situa pe locul al 6-lea în ordinea frecvenţei cauzelor de mortalitate la nivel mondial, dar se estimează că în 2020 va urca pe locul al 3-lea ^[3].

România se află pe locul trei în Europa ca rată a mortalităţii prin BPOC la bărbaţi, după Ungaria şi Irlanda, cu 60 de decese la 100 000 de locuitori ^[4].

În Uniunea Europeană, costurile directe ale bolilor respiratorii reprezintă aproximativ 6% din bugetul alocat sănătăţii. Din această sumă, costurile directe aferente BPOC reprezintă 56% (38,6 miliarde de euro anual) ^[5].

În Europa, un număr de 66 155 de zile de lucru sunt pierdute la
100 000 de locuitori pe an din cauza patologiilor de tract respirator. Cu un procent de 62,4% dintre zilele de lucru pierdute, BPOC este cea mai importantă cauză de absenteism şi se estimează că pierderile în productivitate generate de această afecţiune ating suma de 28,5 miliarde de euro anual ^[6].

Există două aspecte specifice BPOC care imprimă acestei patologii un caracter particular din punct de vedere al managementului bolii, dar şi din cauza poverii economice generate implicit: exacerbările şi comorbidităţile.

Atât exacerbările cât şi comorbidităţile alterează calitatea vieţii pacienţilor, cresc frecvenţa internărilor în spital, agravează progresia bolii, cresc mortalitatea şi implicit cresc utilizarea resurselor sistemului de sănătate şi a costurilor aferente acestora.

În România, 60% dintre pacienţii cu BPOC prezintă patologie cardiovasculară asociată, iar anual se înregistrează peste 80 000 de internări pentru exacerbările BPOC, acestea constituind, în 2006, 1,76% din totalul internărilor ^{[7, 8]}.

BPOC este o boală subdiagnosticată şi subtratată. În Marea Britanie, la nivelul anului 2008, era un număr de 835 000 de bolnavi diagnosticaţi cu BPOC, dar se estimează că numărul real al bolnavilor în această ţară se ridică la peste 3 milioane ^{[9, 10]}.

Subdiagnosticarea are un impact deosebit asupra costurilor în sistemele de sănătate. Costurile cele mai importante sunt generate de spitalizările frecvente datorate exacerbărilor apărute în absenţa tratamentului continuu şi realizat corect, adaptat în funcţie de stadiul bolii.

Program Naţional pentru Sănătatea Respiraţiei

Datele prezentate sunt un argument pentru necesitatea implementării unei strategii naţionale pentru BPOC. Scopul strategiei este furnizarea de îngrijiri medicale în sistem integrat, într-un cadru adecvat, implementând conceptele specifice medicinei bazate pe dovezi, folosind un model de management al bolilor pulmonare cronice centrat în jurul pacientului.

Pentru implementarea unei asemenea strategii ar trebui creat un cadru organizaţional cu mai multe niveluri de responsabilitate. Rolul central ar trebui să revină unui grup director format din experţi în pneumologie, un Comitet Director Naţional pentru Sănătatea Respiraţiei (CDNSR). Rolul principal al acestei structuri ar trebui să fie coordonarea şi îndrumarea la nivel înalt a tuturor factorilor implicaţi în stabilirea priorităţilor pentru dezvoltarea şi furnizarea servicilor medicale adresate sănătăţii respiraţiei, precum şi elaborării Programului Naţional pentru Sănătatea Respiraţiei. Pentru implementarea regională a strategiei ar trebui înfiinţate echipe locale de implementare, conform particularităţilor locale.

La baza cadrului organizaţional trebuie să fie o reţea clinică pentru îngrijirea bolnavilor cu BPOC, formată din echipe de clinicieni situate în puncte cheie ale sistemului, care interacţionează într-o reţea integrată, caracterizată
printr-o funcţionare coordonată şi furnizarea de servicii de calitate pe principiul continuităţii: informare şi consiliere, evaluare clinică rapidă, managemenul afecţiunii, programe de reabilitare şi urmărire.

O posibilă strategie naţională pentru BPOC trebuie să aibă la bază următoarele ţinte primare:

A. Prevenirea apariţiei şi progresiei BPOC

B. Identificarea şi diagnosticarea corectă a cazurilor de BPOC

C. Asigurarea accesului pacientului la îngrijiri de calitate

D. Aplicarea conceptelor medicinei bazate pe dovezi în asistenţa medicală acordată bolnavului cu BPOC

E. Educarea pacienţilor pentru participarea activă la managementul propriei boli

Prevenirea apariţiei şi progresiei BPOC

Principalul obiectiv care trebuie urmărit este creşterea conştientizării problemelor generate de BPOC la nivel individual şi populaţional prin stategii de comunicare şi informare specifice.

Trebuie amplificate eforturile de promovare a sănătăţii din punct de vedere al prevenirii factorilor de risc pentru apariţia BPOC, începând cu fumatul ^[11]. Astfel, măsuri efective de prevenire a iniţierii fumatului şi de asigurare a suportului în renunţarea la fumat trebuie să fie parte integrantă a politicilor guvernamentale. Serviciile de suport pentru renunţarea la fumat trebuie asigurate coordonat, prin implementarea unui program extins la nivelul întregului sistem sanitar, indiferent de specialitatea clinică. Printr-o asfel de abordare, pacientul beneficiază de consilierea şi tratamentul pentru renunţarea la fumat continuu şi coerent, indiferent de circuitul pe care îl urmează în cadrul sistemului de îngrijiri medicale, fiind astfel maximizată şansa renunţării la fumat.

Informarea trebuie să fie realizată pe principiul furnizării de date corecte, la un nivel suficient de înţelegere pentru bolnavi, la momentul stabilirii diagnosticului de BPOC şi pe parcursul evoluţiei bolii. Vor fi elaborate materiale informative la nivel naţional care, în funcţie de situaţie, vor fi adaptate la nivel local şi chiar individual. Promovarea sănătăţii respiraţiei este important să fie realizată prin politici naţionale care să urmărească şi adoptarea de norme privind calitatea aerului, nivelul admis pentru emisiile de poluanţi şi chiar pentru fumul de ţigară. Angajatorii din sectoarele economice de risc vor căuta să minimizeze expunerea angajaţilor la factorii de risc cunoscuţi şi vor colabora cu parteneri din sănătate publică şi asistenţă socială pentru suportul persoanelor cu BPOC.

Mortalitatea şi morbiditatea datorate BPOC trebuie încadrate ca markeri ai inegalităţilor socioeconomice şi adresate într-o manieră ţintită.

Comitetul Director Naţional pentru Sănătatea Respiraţiei trebuie să aibă în vedere:

• Plasarea BPOC şi a riscurilor de boală pe agenda tuturor forurilor şi organizaţiilor cu implicaţii în managementul acestei probleme de sănătate publică (ex. Societatea Română de Pneumologie), cu participarea activă a societăţilor medicale mari

• Sprijinirea grupurilor de suport ale bolnavilor şi comunităţilor pacienţilor în vederea rezolvării problemelor medico-sociale cauzate de BPOC

• Susţinerea organizaţiilor profesionale din diferite ramuri economice care au în comun riscul profesional pentru BPOC, în vederea îmbunătăţirea informării şi educării membrilor.

Identificarea şi diagnosticarea corectă a cazurilor de BPOC

Identificarea şi diagnosticarea pacienţilor în faze incipiente de boală şi iniţierea unui tratament continuu înainte de o pierdere importantă a funcţiei pulmonare ar putea încetini progresia bolii şi va creşte calitatea vieţii pacienţilor.

Cum am arătat, BPOC este o afecţiune subdiagnosticată pe plan mondial. În Marea Britanie specialiştii în sănătate publică vorbesc de “identificarea milioanelor lipsă”, referindu-se la numărul extrem de mare al bolnavilor nediagnosticaţi ^[12].

De multe ori diagnosticul nu este stabilit şi susţinut la timp, sau nu este realizată o stadializare corectă a bolii, cunoscându-se importanţa demarării precoce a tratamentului şi măsurilor de management ale BPOC. Pentru diagnosticarea precoce este importantă, pe de o parte, întreprinderea de măsuri pe plan local pentru identificarea zonelor cu prevalenţă crescută, avându-se în vedere factorii de risc, iar pe de altă parte este importantă educarea populaţiei, a persoanelor la risc, pentru a recunoaşte simptomele şi a solicita investigaţii clinice suplimentare în cazul apariţiei semnelor precoce de boală pulmonară. Pentru educarea populaţiei privind importanţa sănătăţii plămânului este utilă colaborarea cu mass-media şi specialiştii în sănătate publică.

Un dezavantaj este faptul că mulţi subiecţi cu simptome precoce de BPOC nu le acordă importanţa cuvenită şi le acceptă, mai degrabă decât să se prezinte la medic pentru diagnostic şi tratament. Atitudinea este promovată prin nihilismul terapeutic prin care mulţi clinicieni imprimă pacienţilor lipsa conştientizării beneficiilor reabilitării pulmonare şi ale intervenţiilor terapeutice care pot reduce exacerbările şi internările în spital.

În prezent nu există un program oficial de screening pentru BPOC în România, iar Programul Naţional de evaluare a stării de sănătate a populaţiei, desfăşurat de Ministerul Sănătăţii, a fost deficitar din punct de vedere al testelor diagnostice adresate sănătăţii respiraţiei.

În alte ţări au existat propuneri privind realizarea depistării precoce a cazurilor de BPOC: screening prin folosirea chestionarelor, peak-flowmetriei, spirometriei, urmate de evaluare clinică detaliată la persoanele cu teste pozitive.

Date recente sugerează că spirometria de calitate este piatra de temelie a diagnosticului clinic în bolile respiratorii, iar aplicarea acesteia în serviciile de sănătate ar trebui să fie menţinută la un nivel cât mai înalt de calitate.

Evaluarea spirometrică trebuie efectuată periodic, ţintit, la toate persoanele simptomatice aflate la risc de a dezvolta BPOC (fumători). Asigurarea serviciilor de spirometrie poate fi localizată în servicile de îngrijiri în ambulator sau spitaliceşti. Diagnosticul corect al BPOC trebuie confirmat prin explorare spirometrică de calitate şi alte investigaţii adaptate în funcţie de caz. Evaluarea severităţii bolii şi a prezenţei comorbidităţilor trebuie realizate în momentul diagnosticării iniţiale şi ulterior la fiecare trei ani.

Conform recomandărilor OMS, toate persoanele cu diagnostic de BPOC şi/sau istoric de astm bronşic trebuie evaluate din punct de vedere al deficitului de Alfa-1 Antitripsină ^[13].

Există dovezi că unele comorbidităţi  semnificative (boli coronariene, diabet, depresie, osteoperoză, cancer pulmonar) sunt mult mai frecvente la pacienţii cu BPOC decât în populaţia generală. Recomandările sugerează evaluarea şi investigarea specifică a celor mai importante comorbidităţi, un astfel de management fiind favorabil îmbunătăţirii rezultatelor obţinute. Asigurarea accesului pacientului la îngrijiri medicale de înaltă calitate

Strategia naţională pentru BPOC trebuie să includă o abordare completă şi coerentă a managementului bolii, cu implicaţii în politicile sociale, screening, configurarea serviciilor de sănătate etc.

GOLD propune următoarele obiective pentru managementul BPOC ^[14]:

• Reducerea simptomelor

• Prevenirea progresiei bolii

• Creşterea toleranţei la efort

• Creşterea calităţii vieţii

• Prevenirea şi tratamentul complicaţiilor

• Prevenirea şi tratamentul exacerbărilor

• Reducerea mortalităţii

• Prevenirea şi reducerea efectelor adverse produse de tratament.

Primele patru obiective vizează controlul simptomatologiei, iar ultimele patru controlul factorilor de risc asociaţi.

Managementul BPOC trebuie asigurat printr-un sistem integrat de servicii medicale, bazat pe continuitate, cu un traseu coerent şi un acces facil al pacienţilor de la un serviciu la altul ^[15].

Asigurarea suportului medical al pacientului cu BPOC se va realiza în serviciul de asistenţă medicală optim ales, care să poată furniza toate îngrijirile în acord cu nevoile de moment ale bolnavului, severitatea bolii şi recomandările ghidurilor clinice bazate pe dovezi.

Sistemul de sănătate trebuie să aibă în vedere o abordare structurată complexă care să se adreseze unei populaţii de bolnavi caracterizată prin eterogenitate, determinată de boala de bază şi de comorbidităţi asociate foarte diverse.

Serviciile de prevenţie, îngrijire la domiciliu, în ambulator, tratamentul în spital al acutizărilor, îngrijirile post-spital şi reabilitarea pulmonară trebuie să fie disponibile în orice moment pentru toţi pacienţii cu indicaţii.

Calitatea unui astfel de sistem complex trebuie să se reflecte prin  accesibilitate, acceptabilitate, echitate şi eficienţă. Un sistem integrat de îngrijiri are în vedere nu doar funcţionarea pe principiul continuităţii din punct de vedere al managementului pacienţilor, ci şi profunde implicaţii tehnologice, informaţionale, manageriale şi economice de integrare a serviciilor medicale.

Serviciile de specialitate trebuie planificate şi furnizate pe baze demografice şi pe baza nevoilor populaţiei bolnavilor cu BPOC.

În cazul exacerbărilor acute ale BPOC, pacienţii trebuie asistaţi de un serviciu din cadrul sistemului integrat de îngrijiri, ales în mod optim, începând cu auto-îngrijire la domiciliu şi ajungând până la internare.

Pacienţii cu BPOC trebuie să beneficieze de revizuirea managementului bolii realizată de către medicul pneumolog în momentul în care episoadele de acutizare fac necesară internarea în spital. Această revizuire are ca scop optimizarea evoluţiei bolii cu minimizarea duratei şi frecvenţei re-spitalizărilor ulterioare.

Toţi pacienţii cu BPOC şi hipoxemie trebuie evaluaţi clinic din punct de vedere al indicaţiei folosirii oxigenoterapiei pe termen lung, cu reevaluare la intervale regulate. Pentru bolnavii aflaţi într-un stadiu de boală caracterizat prin insuficienţă respiratorie, care beneficiază de oxigenoterapie pe termen lung, ar trebui să fie folosit un sistem de carduri de siguranţă în scopul alertării serviciilor de urgenţă cu privire la posibile situaţii periculoase, determinate de gravitatea bolii de bază, iar echipajele de pe ambulanţă trebuie să recunoască şi să trateze în mod adecvat insuficienţa respiratorie din BPOC.

Pacienţii cu insuficienţă respiratorie acută trebuie identificaţi şi investigaţi prompt, cu evaluarea oportunităţii folosirii ventilaţiei non-invazive sau a ventilaţiei mecanice, la nevoie. Toate spitalele care deservesc cazuri de acutizări ale BPOC trebuie să deţină dotările necesare în vederea asigurării accesului rapid la ventilaţie non-invazivă sau ventilaţie mecanică.

Administrarea medicaţiei care necesită nebulizare trebuie realizată pe principiul continuităţii de la un serviciu medical la altul, impunându-se evaluarea posibilităţilor de realizare corectă, inclusiv din punct de vedere al controlului infecţiilor.

Este importantă iniţierea unui program de exerciţii fizice moderate, în funcţie de starea clinică, iar pentru pacienţii cu deteriorare funcţională trebuie avută în vedere înrolarea în programe de reabilitare pulmonară.

În asigurarea îngrijirilor medicale ale pacienţilor cu BPOC se va avea în vedere frecvenţa mare a comorbidităţilor, a căror evoluţie clinică poate fi condiţionată de BPOC, sau care pot condiţiona ele însele evoluţia BPOC.

Având în vedere recomandările GOLD privind vaccinarea antigripală anuală pentru toţi pacienţii cu BPOC şi vaccinarea antipneumococică pentru bolnavii cu BPOC şi vârsta > 65 ani sau VEMS < 40%, strategia naţională pentru BPOC ar putea avea în vedere introducerea acestor vaccinări în programul naţional de imunizare al adulţilor, cu indicaţie pentru toţi pacienţii cu BPOC şi pentru anumite categorii aflate la risc ^[16].

Îngrijirea bolnavilor cu BPOC în faza terminală a fost un domeniu neglijat până în prezent, spre deosebire de bolnavii cu alte patologii cronice. Clinicienii pneumologi trebuie să aibă competenţe în îngrijiri paliative şi să dezvolte colaborări cu specialiştii în domeniu. O componentă de îngrijiri paliative va fi introdusă şi în programele de reabilitare pulmonară. Îngrijirile paliative ale bolnavilor cu BPOC, deşi fac obiectul îngrijirii bolnavilor în stadii terminale, trebuie avute în vedere în toate stadiile bolii.

Aplicarea conceptelor medicinei bazate pe dovezi în asistenţa medicală acordată bolnavului cu BPOC

Trebuie elaborate ghiduri clinice având la bază principiile medicinei bazate pe dovezi. Ghidurile naţionale pentru BPOC se bazează pe ghidurile GOLD adaptate particularităţilor ţării noastre. Aceste ghiduri trebuie diseminate uniform în toate serviciile medicale interesate şi implementate pe principiul continuităţii şi coerenţei în practica clinică.

Un punct esenţial în aplicarea medicinei bazate pe dovezi este managementul diferenţiat al BPOC şi astmului bronşic. În cazul astmului bronşic se pune accentul asupra controlului pe termen lung a inflamaţiei căilor aeriene, realizat în general cu corticosteroizi inhalator. Eficienţa controlului bolii are valoare predictivă pentru evoluţia pe termen lung. În cazul BPOC, obiectivul principal al managementului este menţinerea eficienţei funcţiei respiratorii cu ajutorul bronhodilatatoarelor şi a calităţii vieţii pacientului. Evoluţia bolii şi declinul funcţiei pulmonare nu sunt corelate, de multe ori, cu calitatea regimului terapeutic. Folosirea corticosteroizilor inhalatori este eficientă numai la anumite cazuri de BPOC. Din acest punct de vedere, BPOC este mai degrabă o boală steroid-irelevantă decât steroid-rezistentă. Problema este identificarea în mod corect a pacienţilor care prezintă răspuns terapeutic la aceste medicamente.

Un alt obiectiv important îl reprezintă constituirea unui corp medical instruit pe principiul educaţiei medicale continue, avându-se în vedere şi integrarea multi-disciplinară a cunoştinţelor medicale şi a dezvoltării abilităţilor necesare îngrijirii pacientului cu BPOC. Personalul medical trebuie să fie suficient în vederea implementării tuturor componentelor unui sistem de servicii medicale care să funcţioneze optim.

Nu se poate pune problema dezvoltării unei strategii pentru BPOC fără un sistem informaţional adecvat, configurat sub forma unei reţele prin care să circule în mod coerent informaţiile şi datele medicale ale pacienţilor, care să ajungă la toate serviciile medicale implicate, de la cele care se ocupă de prevenţie şi evaluarea riscurilor, până la cele pentru îngrijirea pacienţilor în stadii terminale. Un astfel de sistem informaţional trebuie să se afle la baza sistemului integrat de servicii medicale.

Trebuie încurajată elaborarea registrelor pentru BPOC şi asigurarea unor instrumente informaţionale practice cu rol în eficientizarea funcţionării unor servicii. Astfel, ar fi util un sistem naţional pentru furnizarea oxigenului la domiciliu, cu baze de date privind prescrierile, livrările la domiciliu, precum şi programe de monitorizare a funcţionării sistemului. Un astfel de sistem ar permite asigurarea oxigenului la domiciliu în mod optim, în funcţie de statusul clinic al bolnavilor, permiţând şi eficientizarea costurilor.

Comitetul Director Naţional pentru Sănătatea Respiraţiei trebuie să propună politici de sănătate, furnizare de servicii şi cercetare pentru BPOC, să dezvolte un sistem care să identifice şi să evalueze iniţiativele specifice medicinei bazate pe dovezi şi să asigure diseminarea acestora. Totodată trebuie să propună indicatori naţionali de performanţă pentru serviciile medicale de management al BPOC. Prin rapoarte naţionale trebuie să monitorizeze progresia indicatorilor naţionali de performanţă şi atingerea ţintelor propuse.

Mihai Roca, Traian Mihăescu, Spitalul Clinic de Pneumologie Iaşi

Pentru textul integral vezi editia print Medica Academica

Sindromul ovarelor polichistice (SOPC) este cea mai frecventă cauză de infertilitate anovulatorie. Tratamentul SOPC este încă supus multor controverse. Conduita este discutabilă datorită heterogenităţii sindromului atât ca tablou clinic, cât şi ca date paraclinice.

Majoritatea femeilor cu anovulaţie datorită SOPC au menstruaţii neregulate, frecvent oligomenoree sau amenoree asociată cu aspecte evidente de hiperandrogenie atât clinic, cât şi biochimic ⁽¹⁾.

SOPC a fost definit conform criteriilor de la Rotterdam (2003), atunci când sunt îndeplinite două dintre următoarele trei criterii:

• oligo sau anovulaţie,

• hiperandrogenism clinic sau biochimic,

• aspect ecografic polichistic al ovarelor – volumul ovarian mai mare de
10 cm³ sau prezenţa pe secţiune a minim 12 foliculi cu diametrul de
2-9 mm ⁽²⁾.

Criteriile de la Rotterdam includ două noi fenotipuri în definiţia SOPC şi anume paciente cu ovulaţie şi menstruaţii regulate, dar cu hiperandrogenism şi cu aspect polichistic al ovarelor şi, respectiv, paciente fără hiperandrogenism dar cu anovulaţie şi cu ovarele cu aspectul ecografic conform definiţiei.

Deşi s-au înregistrat progrese semnificative în acceptarea generală a criteriilor pentru SOPC, tratamentul optim pentru femeia cu infertilitate şi SOPC nu a fost încă definit.

În conduita actuală sunt incluse schimbarea modului de viaţă, administrarea unor medicamente – clomiphène citrat (CC), agenţi cu rol de creştere a sensibilităţii la insulină, gonadotropine şi gonadotropin-releasing hormone (GnRH), drillingul ovarian laparoscopic (DOL) şi aplicarea tehnicilor de reproducere asistată (TRA) ⁽³⁾.

Modificarea stilului de viaţă

Consilierea preconcepţională a femeii cu SOPC trebuie să identifice factorii de risc pentru eşecul reproducerii şi
să-i indice un tratament. Este necesară recunoaşterea obezităţii cu distribuţie centripetă, care poate fi variabilă în funcţie de etnie şi de aria geografică. Alt aspect relativ recent este suplimentul zilnic de acid folic. Renunţarea la fumat este o atitudine necesară.

Este general acceptat că obezitatea este asociată cu anovulaţia ⁽⁴⁾, cu avor-tul ⁽⁵⁾ şi cu complicaţii ale sarcinii în trimestrul III (preeclampsia, diabetul gestaţional) ⁽⁶⁾.

Obezitatea este frecventă în cazurile cu SOPC şi este legată de eşecul sau întârzierea răspunsului la unele din tratamentele administrate cum ar fi CC ⁽⁷⁾, gonadotropinele ⁽⁸⁾ şi DOL ⁽⁹⁾.

Pentru femeia obeză cu SOPC care doreşte să conceapă, scăderea în greutate constituie o indicaţie terapeutică de primă linie. Recomandarea se bazează pe extrapolarea beneficiilor scăderii în greutate din alte circumstanţe – diabetul, bolile cardiovasculare – ca şi a recunoaşterii asocierii între obezitate şi prognosticul rezervat al capacităţii reproductive ⁽⁸⁾.

Deşi sunt puţine studii care să arate o creştere a numărului de naşteri la femeile obeze cu sau fără SOPC ⁽¹⁰⁾, totuşi s-a demonstrat că scăderea în greutate creşte şansa ovulaţiei spontane la  aceste paciente⁽⁴⁾. În cazul pierderii a cel puţin 5% din greutatea iniţială, creşte şansa instalării unei sarcini ⁽¹¹⁾.

Dieta are drept scop restrângerea aportului caloric pentru pierderea în greutate. Practic, s-a constatat, chiar în absenţa scăderii în greutate, o îmbunătăţire a funcţiei reproductive datorată, probabil, numai restrângerii aportului caloric.

Asupra celui mai potrivit regim există discuţii. Dieta Atkins cu aport caloric redus determină o îmbunătăţire a funcţiei reproductive ⁽¹²⁾.

Rezultatele obţinute după dietă la femeile fără SOPC sugerează că astfel se reduc glicemia şi hiperinsulinemia cu consecinţele sale metabolice ⁽¹³⁾. Acest fapt este relevant la femeile cu SOPC datorită asociaţiei între rezistenţa la insulină şi funcţia reproductivă. Indicaţia în ceea ce priveşte dieta pentru femeia obeză cu SOPC este de reducere cu 500 kcal/zi a aportului caloric cu scăderea glicemiei şi, dacă acest regim nu are rezultate, indicarea unei diete fără restricţii calorice dar prin care pacienta să piardă 5% din greutate.

Exerciţiile fizice

S-a constatat că activitatea fizică minimă este mai redusă la femeile cu SOPC comparativ cu un grup de control ⁽¹⁴⁾. Dacă se recurge la exerciţii fizice susţinute, scade riscul infertilităţii anovulatorii ⁽¹⁵⁾.

În cazul femeilor obeze cu SOPC se recomandă activitate fizică intensă, cu limitele impuse de eventualele probleme ortopedice sau/şi cardiovasculare ⁽¹⁶⁾.

Tratamentul farmacologic

Tratamentul farmacologic este, alături de chirurgia bariatrică, o metodă care se aplică pentru pierderea în greutate. La femeia cu obezitate morbidă, fenotipul de SOPC pare a fi foarte frecvent ⁽¹⁷⁾. S-a constatat că SOPC s-a ameliorat spectaculos după chirurgia bariatrică ⁽¹⁸⁾. Tratamentul farmacologic anti-obezitate la femeile cu SOPC este eficient în pierderea în greutate, independent de nivelul androgenilor şi de insulinorezistenţă. Aceste constatări sunt valabile atât pentru orlistat (blocarea absorbţiei intestinale a grăsimilor)⁽¹⁹⁾, cât şi pentru sibutramină (supresor al apetitului)⁽²⁰⁾.

Tratamentul pentru creşterea sensibilităţii celulare la insulină

Medicaţia care creşte sensibilitatea celulară la insulină este folosită pentru tratamentul diabetului zaharat de tip 2. Sunt două grupe de medicamente: metforminul (biguanidă) şi tiazolidindionele (proglitazona şi rosiglitazona). Aceşti agenţi sensibilizanţi la insulină nu sunt fără riscuri. Metforminul creşte riscul de acidoză lactică în cazul pacienţilor cu insuficienţă renală, hepatică sau insuficienţă cardiacă congestivă ⁽²¹⁾. Tiazolidindionele sunt toxice hepatice, iar rosiglitazona creşte morbiditatea cardiovasculară ⁽²²⁾.

Administrarea celor trei categorii este contraindicată în timpul sarcinii. Administrat femeilor cu SOPC, metforminul scade nivelul insulinemiei fără schimbări semnificative ale IMC sau ale raportului talie/umeri ⁽²³⁾. Deşi unele paciente cu SOPC au oligomenoree, multe au anovulaţie şi au, din acest motiv, risc de hiperplazie endometrială şi menoragii.

Între schimbarea stilului de viaţă cu dietă şi exerciţii fizice urmată de scăderea în greutate şi administrarea de metformin sau placebo nu s-au constatat diferenţe în obţinerea ovula-
ţiei ⁽²⁴⁾.

Alte studii – trialuri clinice randomizate – privitoare la ovulaţie au arătat că pretratamentul cu metformin comparat cu placebo creşte incidenţa ovulaţiei după administrarea succesivă a CC.

Câteva studii succesive au comparat rezultatele obţinute prin administrarea de metformin cu placebo, metformin, metformin plus CC, CC, metformin plus CC comparat cu placebo. Datele de la 13 trialuri incluzând 543 femei cu SOPC conchid că metforminul este eficient în creşterea frecvenţei ovulaţiei ⁽²³⁾.

Ulterior, trei trialuri clinice randomizate au arătat rezultate divergente în ceea ce priveşte rezultatele administrării – la femeile cu SOPC care doreau o sarcină – de metformin sau metformin plus CC pe termen scurt pentru inducerea ovulaţiei ^{(25, 26, 27)}. În studiul cel mai mare (626 de femei cu infertilitate şi SOPC) ⁽²⁶⁾ se confirmă faptul că asocierea metforminului cu CC creşte frecvenţa ovulaţiei prin comparaţie cu CC singur. Acţiunea favorabilă a metforminului este explicată prin fiziopatologia SOPC care cuprinde interacţiuni complexe între acţiunea gonadotropinelor, a ovarelor, androgenilor şi insulinei.

Rezistenţa la insulină are ca rezultat hiperinsulinemia compensatorie care stimulează producţia de androgeni într-un ovar predispus genetic la SOPC. Oprirea dezvoltării foliculare şi anovulaţia pot fi efectul secreţiei anormale de gonadotropine, FSH şi LH, induse, probabil, de hiperinsulinemie, a excesului de androgeni intraovarieni, efectul direct al insulinei sau o combinaţie a tuturor acestor factori. În combinaţie cu factori genetici, rezistenţa la insulină poate determina hiperglicemia şi un profil de factori de risc cardiovascular ⁽²⁸⁾.

Hiperinsulinemia joacă un rol în excesul de androgeni şi anovulaţie. Insulina stimulează producţia ovariană de androgeni prin activarea unui receptor omolog ^{(29, 30)}. Ovarele femeilor cu SOPC par să rămână sensibile la insulină ⁽³¹⁾ sau chiar hipersensibile la acţiunea acesteia ^{(32, 33, 34)} chiar când muşchii şi ţesutul adipos manifestă rezistenţă la insulină.

În plus, hiperinsulinemia inhibă producţia hepatică de sex-hormone binding globulin ⁽³⁵⁾, ulterior crescând nivelul testosteronului liber. În final, insulina împiedică ovulaţia, fie prin afectarea directă a dezvoltării foliculare, fie indirect, prin creşterea nivelului intraovarian de androgeni sau prin alterarea secreţiei de gonadotropine ⁽³⁵⁾.

Altă evidenţă a influenţei insulinorezistenţei în SOPC este că diversele tratamente efectuate pentru scăderea nivelului insulinei circulante au ca rezultate creşterea frecvenţei ovulaţiei sau a menstruaţiei, reducerea nivelului testosteronului ori ambele.

Aceste intervenţii se referă la inhibiţia producerii de insulină cu folosirea diazoxidului sau octreotidului ^{(37, 38)}, creşterea sensibilităţii la insulină, dietă pentru scăderea în greutate ⁽³⁹⁾, metformin ^{(40, 41)}, troglitazonă ^{(42, 32)}, rosiglitazonă ^{(43, 44)}, pioglitazonă ⁽⁴⁵⁾ şi reducerea absorbţiei de carbohidraţi prin folosirea acarbozei⁽⁴⁶⁾.

Deşi există studii care aduc o contribuţie importantă în clasificarea rolului potenţial al metforminului în SOPC ^{(47, 48, 49)}, se poate considera că, privitor la prima linie de tratament în acest sindrom, concluziile definitive încă lipsesc.

Clomiphène citratul (CC)

Clomiphène citratul (CC) rămâne tratamentul de primă intenţie pentru inducerea ovulaţiei la femeile cu SOPC şi cicluri anovulatorii. Avantajele sunt numeroase: preţ redus, administrarea per os, puţine efecte adverse, monitorizarea răspunsului ovarian şi multe date clinice care atestă siguranţa medicamentului ⁽⁵⁰⁾.

Mecanismul de acţiune al CC pentru stimularea ovulaţiei nu este cunoscut în întregime, dar se pare că are loc o blocare a mecanismului de feed-back negativ, având ca rezultat creşterea FSH.

Factorii de predicţie pentru reuşita tratamentului sunt existenţa obezitatăţii, hiperandrogenia şi vârsta ⁽⁷⁾. Alţi factori care dau indicii despre răspunsul la acţiunea CC sunt volumul ovarian şi aspectul menstruaţiilor ⁽⁵¹⁾. Criteriile de eligibilitate ale femeilor cu SOPC şi fără ovulaţie cu FSH şi estradiol (E2) normale nu sunt precizate, dar trebuie să se ţină cont de IMC şi vârstă. Tratamentul se administrează începând din zilele 2-5 ale ciclului, 50 mg/zi, urmat sau nu de administrarea de progesteron şi sângerare ulterioară. Doza maximă este de 150 mg/zi şi 750 mg/ciclu ⁽⁵²⁾. Durata tratamentului nu trebuie să depăşească șase cicluri ^{(52, 53)}.

De la caz la caz, după o discuţie cu pacienta, se poate lua în considerare administrarea CC pe perioada a până la 12 cicluri. La cele mai multe cazuri, în această perioadă trebuie prevăzute elemente de terapie de linia a doua – FSH sau DOL ^{(53, 54)}. Rezultatele arată o rată cumulativă a naşterilor de
50-60% pentru șase cicluri ⁽⁵⁵⁾.

Terapii alternative

Tamoxifen (antiestrogen) pare a fi la fel de eficient ca şi CC pentru inducerea ovulaţiei ^{(56, 57)}. Tratamentul cu tamoxifen trebuie luat în consideraţie la femeile care prezintă efecte secundare (bufeuri) la CC.

Inhibitorii de aromatază (letrozolul) nu sunt aprobaţi oficial pentru tratamentul infertilităţii, dar par la fel de eficienţi ca şi CC în această direcţie. Se pot administra ca şi opţiune “off label” la unele paciente după prezentarea riscurilor şi beneficiilor ⁽⁵⁰⁾.

Studiile care se referă la eficienţa CC singur, ca medicament de primă linie în terapia pentru tratamentul infertilităţii la femeile cu SOPC, nu au demonstrat avantajele terapiei combinate CC cu metformin în ceea ce priveşte rata de nou-născuţi vii ⁽⁵⁸⁾. În studiul menţionat se subliniază faptul că numărul ovulaţiilor nu poate înlocui ca şi marker numărul nou-născuţilor vii în trialurile care studiază infertilitatea.

Gonadotropinele şi analogii de GnRH

Inducerea ovulaţiei prin folosirea terapiei cu gonadotropine este bazată pe conceptul fiziologic că iniţierea şi menţinerea creşterii foliculare pot fi obţinute printr-o creştere tranzitorie a FSH la valori mai mari decât cele necesare pentru generarea unui număr limitat de foliculi în dezvoltare. Acest concept este esenţial în inducerea ovulaţiei la femeile cu SOPC deoarece acestea sunt expuse la dezvoltarea excesivă a mai multor foliculi ^{(59, 60)}.

Administrarea convenţională a gonadotropinelor pentru tratamentul anovulaţiei prevede la începutul tratamentului 150 UI/zi. La cazurile de SOPC, ca şi la cele cu dezvoltarea mai multor foliculi, acest protocol are ca rezultat dezvoltarea foliculară excesivă şi risc crescut de hiperstimulare ovariană ^{(61, 62, 63, 64)}. Debutul tratamentului cu 150 UI/zi la femeile cu SOPC a fost abandonat ^{(65, 66)} şi este înlocuit de protocolul “low-dose” – FSH 
37,5-75 UI/zi.

Administrarea “step-up”: doza de FSH se repetă şi se creşte progresiv, astfel încât să determine un prag la care foliculii se dezvoltă. Dacă după administrarea primelor doze de gonadotropină nu se identifică la ecografie endovaginală dezvoltarea foliculară la o săptămână, se recomandă creşterea dozei.

Dacă se constată dezvoltarea foliculară, se menţine aceeaşi doză de FSH până la recrutarea unui folicul care va deveni dominant. Pentru evitarea riscului de hiperstimulare, durata administrării dozei iniţiale de FSH a fost extinsă la 7-14 zile, iar creşterea săptămânală a dozei a fost redusă de la 100% la 50%, așa-numita administrare “chronic low-dose” ^{(67, 68)}.

Administrarea “step-down”: doza este aleasă astfel încât cantitatea de FSH administrată iniţial să fie scăzută imediat ce se observă la ecografie dezvoltarea foliculară ^{(69, 70, 71)}.

Ambele protocoale de administrare a FSH pentru inducerea ovulaţiei au rezultate bune, asemănătoare, în dezvoltarea unui singur folicul ^{(72, 73)}.

Studii mai largi au arătat, totuşi, că administrarea “step-up” este mai sigură pentru dezvoltarea unui singur folicul ⁽⁷⁴⁾.  În ceea ce priveşte monitorizarea, s-a constat că protocolul “step-down” implică mai multă experienţă comparativ cu protocolul
“low-dose ’’ şi ,,step-up“ ⁽⁷⁵⁾.

Aplicarea alternativă combinată şi secvenţială a celor două protocoale se pare că reduce riscul de hiperstimulare ^{(76, 77)}.

Stimularea ovulaţiei la pacientele rezistente la CC implică administrarea de gonadotropine.

În SOPC cu hipersecreţie de LH, pregătirea prin administrare de hormon foliculo-stimulant din urină purificată (u-FSH) are avantaje teoretice asupra gonadotropinei umane menopauzale (hMG) care conţine şi FSH şi LH, dar avantajele practice, în clinică, ale unuia sau altuia din medicamente nu au fost demonstrate ^{(78, 79, 80)}.

Administrarea de GnRH-a pentru a determina desensibilizarea hipofizară înainte de inducerea ovulaţiei în SOPC pare a creşte şansele de succes şi de a reduce riscul de hiperstimulare sau de sarcină multiplă ⁽⁸¹⁾.

În ceea ce priveşte calea de administrare a gonadotropinelor, acestea au fost injectate atât subcutanat cât şi intramuscular ^{(82, 83)}.

Administrarea concomitentă de agonist de GnRH şi gonadotropină pentru a creşte rata de sarcini la pacientele cărora li se face inducerea ovulaţiei nu este în uz curent ^{(84, 86, 87)}.

Mai mult, acest protocol a fost aso-
ciat cu risc crescut de hiperstimu-
lare ^{(88, 89, 90, 91, 92)}.

Deşi nu s-a demonstrat că ar exista o rată crescută a hiperstimulării şi că există un risc crescut de sarcină multiplă, costul crescut al administrării de agonişti GnRH în absenţa certitudinii unei rate crescute de succes în obţinerea sarcinii nu ar justifica folosirea de rutină a agoniştilor de GnRH în timpul inducerii ovulaţiei cu gonadotropine în cazurile de SOPC. Rămâne întrebarea dacă scăderea LH prin administrarea de antagonişti de GnRH în timpul inducerii ovulaţiei cu gonadotropine este un beneficiu pentru femeile cu SOPC.

Monitorizarea rezultatelor administrării protocolului cu gonadotropine şi gonadotropine plus analogi de GnRH constă în ecografie endovaginală.

Aceasta se face pentru prima dată la începutul fiecărui ciclu. Documentarea existenţei unor foliculi cu diametrul mai mare de 10 mm poate fi factor predictiv pentru riscul de sarcini multiple. Aplicarea protocolului de “low-dose” cronică pentru FSH la femeile cu SOPC poate determina reducerea importantă a hiperstimulării ovariene. Riscul sarcinii multiple trebuie avut în vedere şi este indicată o discuţie cu pacienta, în cadrul căreia i se vor prezenta riscurile de sarcină multiplă după poliovulaţie.

Unele studii prezintă chiar concluzia că, în cazul identificării mai multor foliculi ≥ 10 mm, ar fi mai indicat să se abandoneze continuarea tratamentului pentru inducerea ovulaţiei în ciclul respectiv ^{(64, 93, 94)}, pentru evitarea sindromului de hiperstimulare ovariană sau/şi sarcină multiplă.

După o perioadă în care limita a fost de patru sau mai mulţi foliculi cu diametrul de ≥ 14 mm ^{(95, 96)}, actualmente se recomandă, ca rezultat favorabil al inducerii ovulaţiei în infertilitatea inexplicabilă, obţinerea a cel mult doi foliculi cu diametrul ≥ 14 mm ⁽⁹⁷⁾ sau nu mai mult de trei foliculi cu diametrul de 10 mm ^{(98, 99)}.

Ciclul monofolicular poate fi de-
finit ca existenţa unui singur folicul cu diametrul ≥ 16 mm cu precizarea că foliculii ≥ 12 mm trebuie să fie absenţi ⁽¹⁰⁰⁾.

Măsurarea E2 circulant a fost folosită pentru a opri tratamentul de inducere a ovulaţiei cu gonadotropine în ciclul respectiv (lipsă de răspuns sau hiperstimulare) sau pentru modificarea dozei de gonadotropine (creştere sau scădere) în scopul diminuării riscului de sarcină multiplă ori de sindrom de hiperstimulare.

Singura recomandare concretă a fost făcută în 2006 de către Practice Committee of ASRM ⁽¹⁰¹⁾ care indică prudenţă dacă valoarea E2 seric creşte rapid sau se înregistrează o concentraţie excesivă (>2.500 µg/ml) în timpul tratamentului de inducere a ovulaţiei cu gonadotropine.

Unii autori indică drept prag superior pentru alertă o valoare mai mică,
E2 < 1000 µg/ml.

Rezultatele arată că protocolul
“low-dose” determină o rată crescută de ovulaţie monofoliculară, o rată a sarcinilor de 20% şi o rată a naşterilor după sarcini multiple de 5,7% ^{(102, 103)} prin comparaţie cu dezvoltarea mai multor foliculi, a sarcinii multiple (36%) şi sindrom de hiperstimulare ovariană severă (4,6%) raportată cu protocolul care foloseşte doze convenţionale ⁽¹⁰⁴⁾.

Antagoniştii de GnRH

Antagoniştii au câteva avantaje şi ar putea fi folosiţi frecvent în tratamentul SOPC cu anovulaţie.

Aceste avantaje sunt următoarele:

• antagoniştii acţionează prin competiţie cu GnRH pentru receptorii acestuia, blocând acţiunea de stimulare a FSH şi LH endogen, ceea ce permite reglarea supresiei prin modificarea dozei,

• suprimarea acţiunii GnRH se face în câteva ore,

• nu există efect de flare-up,

• funcţia gonadală se reface rapid după oprirea tratamentului.

În inducerea ovulaţiei din SOPC, antagoniştii de GnRH pot fi folosiţi în doză unică sau repetată cu doze mici de FSH, atunci când există un folicul de 13-14 mm. Acest protocol ar trebui, teoretic, să prevină luteinizarea precoce, să protejeze ovocitul de efectele negative ale concentraţiilor crescute de LH şi să permită foliculului să crească până la dimensiunile favorabile ovulaţiei ⁽¹⁰⁵⁾.

Comparativ cu tratamentul cu agonişti, ciclul în care s-a administrat un antagonist este mai scurt, ar fi obţinute mai multe sarcini şi mai puţine avorturi, scade cantitatea de gonadotropine administrate şi creşte incidenţa ovulaţiei monofoliculare cu reducerea, în consecinţă, a cazurilor de sindrom de hiperstimulare şi de sarcini multiple ⁽¹⁰⁶⁾.

Practic, după administrarea prealabilă de contraceptive orale, se administrează un antagonist de GnRH în a doua zi a ciclului. Când s-a constatat suprimarea secreţiei de LH, se începe simultan administrarea de antagonist de GnRH şi FSH recombinant.

Tratamentul se administrează până în ziua când se dă hCG. Secreţia de LH este, practic, suprimată cu o doză de antagonist şi se înregistrează ovula-
ţia ⁽¹⁰⁶⁾. În cazurile prezentate s-a obţinut sarcina în 44% din cazuri şi naşterea în 28%.

Prof. dr. Ivona Lupaşcu

Profesor la Catedra de obstetrică-ginecologie UMF ,,Gr.T.Popa” Iaşi

Şefa Clinicii a II-a Obstetrică-ginecologie de la Spitalul ,,Cuza-Vodă’’ Iaşi

Medic primar obstetrică-ginecologie

Specializări în laparoscopie şi histeroscopie (Clermont–Ferrand, Franţa), ecografie (Londra), tratamentul infertilităţii feminine (Florenţa).

A publicat 78 de lucrări în reviste din ţară şi străinătate, trei monografii –„Hipertensiunea arterială şi sarcina”, „Ecografia în obstetrică”, „Ecografia în ginecologie”-, este autor al capitolului ,,Laparoscopia în ginecologie’’ din vol.V A al Tratatului de chirurgie (Ed. Academiei), al volumului Obstetrica patologică, al capitolului „SIDA în obstetrică” din monografia SIDA- realitate şi mit.

Este responsabil de program în Centrul universitar Iaşi pentru susţinerea cursurilor pentru atestatul de histeroscopie şi laparoscopie ginecologică şi ecografie în obstetrică-ginecologie.

Prof. dr. Ivona Anghelache-Lupaşcu, Universitatea de Medicină şi Farmacie ,,Gr.T.Popa’’ Iaşi, Maternitatea ,,Cuza-Vodă’’ Iaşi

Pentru textul integral vezi editia print Medica Academica

Pe parcursul procesului de pre-aderare, cetăţenii României au asigurat un procent foarte ridicat de susţinere a proiectului aderării la Uniunea Europeană. Programele finanţate de Bruxelles, care trebuiau să ducă la un grad cât mai înalt de compatibilizare a societăţii româneşti cu standardele şi politicile europene, au fost un argument important. Dar cel mai frecvent se spunea că aderarea la Uniunea Europeană ar trebui să fie un fapt firesc, deoarece istoria şi cultura românească erau europeane. Să nu mai vorbim de geografie!

Auto-proclamata noastră elită post-1989 (politică şi intelectuală) nu a explicat însă că aderarea la Uniunea Europeană însemna şi adoptarea spiritului european, aşa cum îl definea şi Paul Valery: ”maximum de nevoi, maximum de muncă, maximum de capital, maximum de randament, maximum de ambiţie, maximum de putere, maximum de modificare a naturii exterioare, maximum de relaţii şi de schimburi”. Acest “ansamblu de maximum” trebuia realizat prin pregătirea noastră internă, susţinută şi prin fondurile de pre-aderare!

Amintiri despre trecut

La începutul verii anului 2007, între România – ca stat membru al Uniunii Europene – şi Comisia Europeană s-a convenit asupra Cadrului Strategic Naţional de Referinţă care, prin intermediul Instrumentelor Structurale, urmărea aplicarea în România a politicilor europene de coeziune economică şi socială. La acea dată, guvernul de la Bucureşti nu elaborase nici o strategie post-aderare a României. Semnând acel document, guvernul se obliga să facă din politicile europene de coeziune economică şi socială o prioritate naţională de bază. Pe lângă aspectele economice, semnatarii au analizat şi situaţia din domeniul sănătăţii şi asistenţei sociale. S-a constatat, iarăşi şi iarăşi, că ratele naşterii, mortalităţii şi speranţa de viaţă în România erau sub indicatorii din UE-15.

De asemenea, că sistemul de tratamente şi prevenţie era în gravă suferinţă, iar infrastructura pentru serviciile medicale, managementul acestora şi investiţiile erau mult sub standardele europene. Existau nu doar condiţii precare pentru asistenţa sanitară, dar şi o extinsă inechitate în ceea ce priveşte accesul la serviciile medicale (urban si rural), diferenţe regionale semnificative şi largi categorii de cetăţeni care nu erau înregistraţi la medicii de familie.

Amintiri despre viitor

Cadrul Strategic Naţional de Referinţă menţionat avea ca scenariu de bază absorbţia fondurilor structurale alocate României pentru perioada 2007-2013. De aceea, obiectivul general al Cadrului Strategic era ca disparităţile econo-
mico-sociale între România şi statele membre ale Uniunii Europene să se diminueze, prin creşterea PIB cu 15-20%, până în 2015 (“Instrumentele Structurale sunt cea mai importantă resursă care va ajuta România să facă faţă provocărilor şi să aibă succes în procesul modernizării”). De aceea, aproape întreaga viziune care dă suport strategic Cadrului insistă asupra creşterii economice. Domeniul sănătăţii şi asistenţei sociale ocupa doar un spatiu foarte redus, făcân-du-se o trimitere la Strategia Naţională a Sănătăţii şi menţionându-se posibilitatea reabilitarii unor spitale, prin finanţare cu fonduri structurale, din şapte regiuni ale ţării. De asemenea, se arată că tot prin fonduri structurale s-ar putea asigura finanţarea modernizării echipamentelor şi infrastructurii pentru reţeaua naţională de urgenţe.

Un viitor nu prea îndepărtat

Deşi politicile de sănătate, în Uniunea Europeană, continuă să fie atributul statelor membre, odată cu cetăţenia europeană şi creşterea mobilităţii pe piaţa muncii se observă o solicitare tot mai intensă pentru cooperare şi coordonare. Mai mult, Tratatul Lisabona înscrie, între obiectivele Uniunii, binele cetăţenilor, ceea ce înseamnă şi dreptul la îngrijire preventivă şi tratament medical. Dar dacă vorbele exprimă dreptul la îngrijire medicală, guvernul de la Bucureşti şi autorităţile locale nu văd întotdeauna în cheltuielile de sănătate nişte investiţii vitale în sănătatea cetăţenilor şi naţiunii, în eficientizarea resurselor umane şi creşterea productivităţii economice. Dacă ar fi aşa, probabil guvernul şi autorităţile locale ar insista pentru o redistribuire a alocărilor fondurilor structurale, în aşa fel încât domeniului sănătăţii să i se deschidă mai multe posibilităţi de finanţare. Aceasta cu atât mai mult cu cât procentul absorbţiei acestor fonduri este sub-modest – la jumătatea perioadei exerciţiului bugetar european –, iar sistemul de sănătate este într-o nevoie imensă de investiţii.

Ce avem şi ce putem?

Pentru prima dată, în exerciţiul bugetar European 2007-2013, Comisia Europeană a propus domeniul sănătăţii între primele zece priorităţi ale Fondurilor Structurale. Chiar dacă guvernul României nu a avut în considerare această orientare a Uniunii Europene, ar putea fi identificate circa 400-500 de milioane de euro care să fie îndreptaţi către acest sector:

a. prin măsuri specifice ale unor programe orizontale dedicate special sănătăţii;

b. prin stabilirea unor priorităţi în cadrul programelor de dezvoltare regională;

c. prin proiecte operaţionale selectate de Autoritatea de Management a unui anume Program Operaţional. Aceasta înseamnă că, din alocarea programată pentru 2007-2013, potenţialii beneficiari din domeniul sănătăţii ar putea utiliza finanţări europene pentru dezvoltarea infrastructurii şi eficientizării serviciilor de sănătate, pentru cercetare-dezvoltare-inovare, pentru susţinerea cunoaşterii şi societăţii informaţionale (IT&C), pentru informare şi comunicare, pentru prevenţie şi avertizare, pregătirea resurselor umane, eliminarea inechităţilor accesului la serviciile medicale, medicina muncii, îngrijirea sănătăţii persoanelor vârstnice, pentru proiecte transfrontaliere etc.

La modul concret, potenţialii beneficiari din România – publici şi privaţi – au posibilitatea de-a accesa:

1. Programul Operaţional Regional (infrastructură – spitale, policlinici, dar şi centre social-medicale sau facilităţi pentru spa şi sănătate –, echipamente pentru servicii medicale de urgenţă, micro-firme pentru servicii medicale generale sau specializate, suport pentru structuri de afaceri etc.);

2. Programul Operaţional pentru Competitivitate (cercetare ştiinţifico-tehnologică, inovare, E-Health,
IMM-uri);

3. Programul Operaţional pentru Dezvoltarea Resurselor Umane (pregătire profesională, educaţie, schimburi de experienţă, platforme IT etc.).

Există şi calea accesării altor fonduri şi programe, convergente obiectivelor sănătăţii. De exemplu, măsura 312, pentru programe de dezvoltare rurală, dar şi altele, precum protecţia consumatorilor ori siguranţa alimentară.

Ce-i de făcut?

În primul rând trebuie părăsită mentalitatea conform căreia Fondurile Structurale ar fi doar nişte surse de finanţare pentru poftele şi interesele momentane, individuale şi instituţionale. Aceste fonduri europene sunt şi trebuie să fie considerate instrumente pentru crearea bunurilor publice şi private care contribuie la dezvoltarea societăţii româneşti. Dacă vor fi tratate ca atare, potenţialii beneficiari vor fi în măsură să iniţieze şi să identifice corect proiecte eligibile. Iar în ceea ce priveşte pregătirea proiectelor, aspectele tehnice, operaţionale, financiare, instituţionale etc., semnalăm că între sumele eligibile pot fi înscrise şi cele destinate consultanţei. Implementarea activităţii proiectului, în concordanţă cu obiectivele şi cronologia agreate, este parte a managementului oricărei investiţii serioase. Adiţional acestor Instrumente Structurale, potenţialii beneficiari se pot îndrepta şi spre alte forme de suport financiar, precum cei 4J ai Băncii Europene de Investiţii (iniţiativele Jeremie, Jessica, Jaspers, Jasmine) sau Parteneriatul Public Privat, care este tot mai frecvent utilizat pentru investiţiile sociale ale municipalităţilor.

Dar, mai mult ca orice, este nevoie de o gândire şi acţiune partenerială a celor care intenţionează să utilizeze Fonduri Structurale, Autorităţi de Management, Consultanţă şi Instituţii Financiar-Bancare. Şi, nu în ultimul rând, de un mediu de evoluţie socio-economică predictibil, transparent, susţinut de un stat de drept funcţional, determinat să aplice politicile europene în interesul cetăţenilor.

Prof. Vasile Puşcaş, Institutul pentru Studii Internaţionale, Universitatea “Babeş-Bolyai”, Cluj Napoca

Prof. Wilhelm Friedl şi-a început studiile de medicină la Timişoara, a fugit de dictatură în anii ‘70 în Germania de Vest şi este acum şeful Clinicii de Ortopedie, Traumatologie şi Chirurgia Mâinii din cadrul Spitalului din Aschaffenburg. După Revoluţie a revenit în ţară, întâi cu ajutoare, iar din anul 2000 vine regulat pentru a împărtăşi din experienţa sa colegilor români. De asemenea, mulţi români s-au pregătit în Germania. Prezent la Zilele Spitalului din Moineşti, unde a şi operat, prof. Friedl ne-a vorbit despre profesia sa, despre experienţa germană a cost-eficienţei şi despre perspectiva sa asupra sistemului românesc de sănătate.

– Când ați plecat din România ?

Am plecat din România în ‘72, sunt timişorean, mi-am început studiile de medicină în Timişoara, unde am făcut primii doi ani. Făceam sport de performanţă, canotaj, iar pe timpul lui Ceauşescu era una din puţinele posibilităţi de a ieşi din ţară. Tatăl meu studiase medicina înainte de război, la Heidelberg, şi prin aceste legături ştiam că după doi ani pot să-mi continui studiile în Germania.

Plecarea n-a fost aşa, ceva neplanificat. Pentru mine situaţia în România se înrăutăţea din ce în ce mai mult. Dacă erai bun – și eu eram un student nu tocmai rău – trebuia să faci parte din ASC (Asociaţia Studenților Comuniști). De fapt, stupiditatea se vedea în fiecare zi: mi-a zis profesorul de socialism odată că lui nu-i trebuie medici buni, ci medici care pot explica politica partidului la sat. Am zis: atuncea bine, dar fără mine! De fapt, libertatea care a existat în Germania a fost motivaţia germanilor de a părăsi ţara. Am putut trăi acolo şi am beneficiat de sistemul de securitate socială. Mi-am zis că dacă am posibilitatea de a pleca, pot evita un sistem dictatorial.

Fratele meu era căsătorit, cu doi copii, dar părinţii erau pensionari, şi pe ei i-au lăsat să plece fără probleme. În aceeaşi noapte când eu am plecat la o competiție internațio-nală de canotaj, ei au plecat în Austria. Pe fratele meu l-am cumpărat mai apoi, aşa se făcea pe vremuri.

Am studiat la Heidelberg, mi-am continuat cariera academică, am fost şef al Departamentului de traumatologie şi chirurgie reconstructivă; în facultăţile din Germania nu se poate ca acolo unde eşti educat să devii şi şef, trebuie să schimbi instituția. Şi cred că e un lucru bun, pentru că apare un schimb de idei, şi nu avansează numai cel mai linguşitor. Atât în universităţi, cât și în spitalele mari, nu este posibil ca adjunctul să devină şef. Întotdeauna el devine şef altundeva, și astfel apare un schimb de idei, de oameni, de metode organizatorice, şi o competiţie între clinici pentru ca să se dezvolte.

– Este reglementat prin norme sau este o cutumă ?

În universităţi este stabilit prin reglementări interne, nu e lege de stat. Statul nu se amestecă în spitale, numai dacă este nevoie de o aprobare, ceva, şi dacă este un spital care are acces la o asigurare publică. Dacă este un spital care tratează numai pacienţi privaţi, fiecare poate face ce vrea.

Dacă o clinică vrea să se dezvolte trebuie să aibă venituri proprii, statul nu ne dă bani să ne dezvoltăm decât dacă apare o necesitate. De exemplu, avem acum o creştere a numărului de paturi de terapie intermediară (fără respiraţie artificială, dar cu terapie intensivă) urmare a faptului că populaţia îmbătrâneşte dramatic. Pe vremuri un pacient de 90 de ani era un caz deosebit, astăzi operăm în fiecare zi pacienţi de peste 90 de ani. Necesităţile sunt din ce în ce mai mari şi guvernul din Bavaria a recunoscut asta şi ne-a aprobat paturi suplimentare – 28 de paturi de terapie intermediară şi 7 paturi de terapie intensivă şi primim şi de la ei ceva bani pentru investiţii. Costurile de viitor sunt însă numai problema clinicii. Lucrez într-un spital public, al oraşului şi al judeţului, în Aschaffenburg. Este un spital de peste 700 de paturi, cu 14 discipline. Conduc una dintre clinici, Clinica de Ortopedie, Traumatologie şi Chirurgia Mâinii, cea mai mare, cu 98 de paturi de adulţi şi 10 de copii.

– Cum a evoluat cariera dvs. ?

Am venit la medicină ca să salvez omenirea, de fapt voiam să fac cercetare fundamentală, după cum se vede n-am reuşit… După ce am lucrat în cercetare, în genetică,
mi-am dorit să am şi contact cu pacienţii şi am ajuns la chirurgie, în zona ei cea mai manuală, ortopedia traumatologică, pentru că îţi aduce satisfacție foarte rapid. Poţi readuce un om cu o leziune, care suferă, la o viață normală. Suferă, îl tratezi, şi apoi e bine.

Cercetare fundamentală am făcut doi ani, apoi am ales chirurgia. Sigur, am continuat cercetarea şi experimentele, altfel nu devii profesor în Germania. Nu este ceva, o hârtie, ci o calificare ştiinţifică. Însă mi-a făcut plăcere. Dar şi mai multă plăcere îmi face să tratez pacientul şi să-l ajut, să-l restitui unui drum normal de viaţă. Din Heidelberg, în 1994 am devenit şeful clinicii din Asschaffenburg. Înainte eram şef interimar, și, deoarece nu este posibil să devii şef permanent, am căutat o altă poziţie. Sunt deja aici de 16 ani, şi timpul trece foarte repede.

– Se discută mult aici despre cost-eficienţă, cum se pune problema în Germania ?

Noi lucrăm numai prin punctul ăsta de vedere, al cost-eficienţei. Desigur, eu prefer sistemul public pentru că ştiu că trebuie să rămân în limita finanţării. Un pacient care îmi face un minus vreau să fiu în măsură să-l compensez cu un altul cu care fac profit, care are nevoie de o operaţie care poate fi planificată. Sunt operații în care, printr-un profil exact de trecere foarte rapidă prin clinică, de fapt se face un profit. Un politraumatism însă nu-și acoperă niciodată costurile.

Eu mă simt medic şi vreau să rămân medic, vreau să am libertatea de a decide să tratez pacienţii care, întradevăr, au cea mai mare nevoie de experienţa unui specialist.

– Urmăriţi permanent acest echilibru între pacienţii care aduc profit şi cei consumator  ?

Da, noi primim în fiecare lună un raport cu ce producem, cu ce cazuri am avut. În Germania decontările se fac pe baza DRG (Diagnosis-Related Group) și se defineşte unitatea case mix, care are o anumită valoare în fiecare land. În Bavaria, de exemplu, este 2 970 de euro. Unele cazuri – o operație, de exemplu – este cotată cu 1,5 şi atunci primeşte 1,5 x 2 970 euro, dacă e o artroscopie e 0,6 x 2 970 euro; depinde de complexitatea cazurilor.

În fiecare lună primim acest raport, mai mult, se face un plan anual care ne arată în fiecare lună unde suntem. Fiecare minut este planificat în sala de operaţie, nu este posibil să fie pauză sau ceva de genul ăsta, se foloseşte până la ultimul minut. Facem o muncă medicală, dar şi una organizatorică. Și în acelaşi timp educăm și tinerii medici, pentru că ne confruntăm în ultimul timp cu o mare lipsă de medici. De fapt nu avem mai puţini medici ca în trecut, dar acum legile care stabilesc timpul de muncă sunt controlate și respectate. În trecut fiecare medic tânăr lucra 12- 13 ore fără nici o problemă, acum trebuie să lucreze 8 ore şi dacă într-o zi lucrează mai mult trebuie să-i dau liber în altă zi. În secţia mea am început în ‘94 cu doi medici primari şi 7 rezidenţi, şi acum am 6 primari şi 15 rezidenţi, dar prezenţa în clinică nu e mai bună.

– Cum vedeţi sistemul din România, cu câţi ani suntem în urmă ?

România nu este omogenă, sunt diferenţe foarte mari. Trebuie să zic întradevăr că în Moineşti s-au ocupat să primească fonduri europene, e totul curat, e un spital regional mai mic. Nu poate avea aceleaşi pretenţii ca un spital de
7-800 de paturi, dar se vede un angajament serios de a se dezvolta, în limita posibilităţilor. Toţi avem limite – şi noi avem limite –, dar limitele se folosesc până la capăt.

În unele regiuni e foarte multă ineficienţă sau există obstacole politice, pentru mine de neînţeles. În Iaşi, de exemplu, e o clinică de urgenţă începută, stă de nu ştiu câţi ani acolo, şi lângă aceasta e o clinică foarte veche, foarte limitată ca spaţiu… Pentru mine unele lucruri nu sunt de înţeles, probabil sunt conflicte şi în sistemul sanitar, şi cu politica. În Germania e bine că politica de partid nu are nici un fel de rol în sistemul de învăţământ, cel universitar, de clinici medicale. Cu politicienii, de fapt, n-avem nici un fel de legătură…

– Decât dacă vă devin pacienţi …

Dacă e un pacient îl tratăm…Avem o asigurare generală, fiecare trebuie să se asigure după nivelul de venit. Există şi pacienţi privaţi, cu asigurare privată, şi ei îşi pot alege medicul, de exemplu şeful de clinică. Este un sistem bipolar, să zicem. Fiecare pacient cu asigurare generală primeşte absolut aceleaşi produse, aceleaşi operaţii, singurul lucru este că nu poate spune că vrea să fie operat de un anumit medic. Are însă dreptul să fie operat de un specialist, este interzis să se facă operaţii fără specialist la masă. Spitalul din Aschaffenburg este spitalul oraşului şi al judeţului, dar ei nu dau bani deloc. Noi câştigăm bani de la asigurări şi plătim totul, inclusiv salariile. Singurul lucru este faptul că, prin statut, dacă noi nu ne-am acoperi costurile, ar trebui să plătească. În mod normal nu plătesc niciun euro, însă garantez că dacă am face un deficit în doi-trei ani ne-ar vinde imediat către o companie privată. Nici la noi medicina nu e o piaţă într-adevăr funcţională, nu poate fi pentru că avem preţuri fixate de norme, de DRG, am o structură foarte reglementată. Şi am totodată obligaţia de a-i trata pe fiecare. Dacă ar fi o piaţă aş putea spune că e prea scump, şi nu-l fac dacă vreau să rămân pe profit. Dar eu chiar asta nu vreau, pentru că vreau să tratez pe fiecare, chiar dacă nu-mi acoperă costurile, dacă are într-adevăr nevoie. De aceea, sistemul privat poate funcţiona bine pentru operaţii care se fac planificat, numai proteze, numai artroscopii sau numai chirurgia mâinii sau a piciorului. Specializarea e îngustă, sunt 40 de ore pe săptămână. În momentul când ai nevoie de foarte mulţi specialişti – pentru 24 de ore, 7 zile pe săptămână, sistemul devine foarte scump. O gardă de medic ne costă cam 350 000 euro pe an. Este foarte costisitor, şi cu cât ai mai multe discipline, mai multe specialităţi, devine mult mai costisitor.

– Cum priviţi ceea ce se întâmplă în România, ce ar trebui să învăţăm ?

Există două aspecte: pe de-o parte dezvoltarea medicală, şi cred că e bine să fie menţinută legătura cu dezvoltări moderne ca laparoscopia, robotica, chiar în chirurgia cerebrală… Sunt diferite tendinţe foarte moderne, care desigur nu pot fi aplicate pe scară largă, dar dacă ne limităm numai la terapii de bază riscăm ca distanţa de dezvoltare să devină şi mai mare. Este direcţia cea bună aceasta a dezvoltării, a implementării de metode noi, odată cu evoluţia ştiinţifică a medicinei. Cred că este drumul corect, deşi în România marea majoritate a pacienţilor nu au posibilitatea de-a avea acces la această medicină. La noi n-ar fi posibil, eu trebuie să ofer acelaşi condiţii fiecărui pacient, toţi au dreptul la cea mai modernă medicină. Nu pot spune că acum n-am proteze, sau implanturi, sau orice altceva! Nu există aşa ceva! Însă această situaţie se dezvoltă în limita resurselor materiale, şi cred că atât timp cât nu ai resurse mai mari acest lucru nu se poate generaliza.

Un alt doilea aspect ţine de optimizarea eficienţei organizatorice. Acel raport cost-eficienţă, care înseamnă să foloseşti fiecare minut pe care îl ai la dispoziţie, la capacitate. Un sistem funcţional, un aparat complex, un loc funcţional de muncă, toate acestea trebuie folosite complet…

– La noi un şef de clinică are aparatul, când el pleacă se închide.  Şi în sălile de operaţie se pierde mult timp .

– Eu nu tolerez mai mult de zece minute între două operaţii, nu-mi pot permite, e vorba şi de timpul meu…Eu şi aşa lucrez 15 ore pe zi, dacă mai durează şi mai mult…Sună straniu, pentru că vorbim de tratamentul unor pacienţi, dar este un fel de producţie…Dacă nu o facem nu putem trata alţi pacienţi, nu putem dezvolta spitalul, nu putem face lucruri noi…Avem necesităţi economice care se simt foarte acut…ceea ce noi cerem de la sistem e mult mai mult, pentru că noi cerem ca pentru fiecare, la orice vârstă, să se poată tot, şi asta
într-adevăr va duce la un punct în care nu va mai funcţiona. Avem un număr foarte mic de copii, populaţia devine mult mai vârstnică. Oficial, toţi ies la pensie la 65 de ani, dar în realitate la 61 – 62 de ani. Pe vremuri sistemul de pensii a fost calculat astfel încât un pensionar să fie susţinut de 6 – 7 oameni în câmpul muncii. Acum se schimbă situaţia şi nu va putea funcţiona.

În România, dezvoltarea organizatorică și logistică se poate mult îmbunătăţi, cu siguranță. Sunt diferenţe mari în ceea ce am văzut, nu vreau să menţionez diferite spitale… De fapt, eu vreau să-mi ajut colegii să preia din experienţa noastră. Au fost, în timp, 30 de medici români la noi – din Timişoara, Constanţa, Bucureşti, Iaşi – mai mulţi medici au făcut rezidenţiatul în clinica mea şi apoi s-au întors. Am şi medici originari din România, dar sunt mulţi cărora încercăm să le arătăm cum lucrăm noi. Nu numai cum operăm, ci cum lucrăm…

Delia Budurcă

Pentru textul integral vezi editia print Medica Academica

Dacă tot se vorbeşte zilele acestea despre Rusia… să vedem ce se întâmplă şi în sistemul de sănătate, şi nu doar în spionaj. Corespondentul din Moscova al British Medical Journal face o analiză în ultimul număr al revistei asupra dorinţelor oficialilor ruşi de a reforma  sistemul de sănătate. Primul Ministru Vladimir Putin a recunoscut că sănătatea în Rusia este “deplorabilă” şi şi-a propus să ia măsuri radicale pentru îmbunătăţirea acesteia, mai ales în ceea ce priveşte sistemul de asigurări obligatorii introdus în anii ’90.
În ciuda numărului mare de spitale şi a unei “armate” de doctori, acestea au fost incapabile să furnizeze specialişti cu un nivel…acceptabil în domeniul serviciilor îngrijirilor medicale. Situația este generată, în principal, de lipsa permanentă de fonduri, a echipamentelor medicale neperformante şi, nu în ultimul rând, de organizarea ineficientă a serviciilor de sănătate. Astfel, calitatea serviciilor şi accesibilitatea la acestea este foarte scăzută.

La cele menţionate mai sus se adaugă şi atitudinea oficialilor, care au pus obiectivul protecţiei sănătăţii în spatele altor “priorităţi de stat”. Până în prezent, sistemul de sănătate rus a fost finanţat doar la nivel de supravieţuire.

În acest context, Putin are în vedere schimbări şi în domeniul serviciilor medicale, guvernul promiţând mai mulţi bani pentru acest sistem subfinanţat. Dacă până acum contribuabilul plătea 3,1% din salariu pentru sănătate, procentul va creşte la 5,1%, autorităţile sperând astfel că se vor strânge mai mulţi bani şi sistemul va fi îmbunătăţit. În următorii doi ani se apreciază o creştere cu 11 milioane de euro a bugetului sănătăţii. Plusul de bani va fi folosit pentru renovarea spitalelor şi achiziţionarea de noi echipamente performante. Ministerul Sănătăţii şi Dezvoltării Sociale are în vedere şi crearea bazei de date unice necesare fişei electronice a pacienţilor.

Autorităţile locale vor putea să investească, în plus, în achiziţia de medicamente sau în creşterea salariilor cadrelor medicale. Modificările legislative sunt la nivel de Parlament şi e posibil ca propunerea de reformă să mai sufere amendamente deoarece este extrem de controversată şi mult criticată de marile business-uri.

Angajatorii ruşi s-au plâns de faptul ca guvernul îi obligă să finanţeze upgradarea calităţii spitalelor şi a echipamentelor medicale, evitând astfel acordarea mai multor bani de la bugetul de stat. Un alt argument contra ar fi că noul sistem ar pune prea multă putere în mâinile unui guvern ineficient, sistemul transformându-se mai degrabă în fostul stil sovietic, cu un sistem de sănătate centralizat.

Noua lege ar permite indivizilor, prin intermediul unei politici de asigurări, să fie trataţi oriunde s-ar afla pe teritoriul Rusiei, chiar dacă nu au rezidenţă în regiunea respectivă. Ar putea fi vorba şi de clinici private, partenere cu sistemul. Pacienţii ar fi liberi să aleagă unde să fie trataţi
dintr-un registru de furnizori postaţi pe internet. Ruşii consideră acest lucru ca pe o mini-revoluţie pentru ţara lor.

Chiar dacă extra-finanţarea este binevenită, reforma nu i-a impresionat însă pe experţi.

MARIA VASILESCU

director general Tarus Media

maria.vasilescu@tarus.eu