Medica Academica

Bronhopneumopatia obstructivă cronică (BPOC) este o afecţiune caracterizată prin obstrucţia căilor aeriene pulmonare, cu evoluţie cronică, progresivă, incomplet reversibilă, generată de o combinaţie de leziuni inflamatorii la nivelul bronhiilor şi leziuni ale parenchimului pulmonar (distrugeri ale septurilor alveolare şi pierderea elasticităţii). Răspunsul inflamator anormal care stă la baza patogeniei BPOC, deşi poate să apară prin expunerea ocupaţională sau în mediul de viaţă la particule toxice şi diverşi poluanţi este indus, în majoritatea cazurilor apărute la nivel mondial, de expunerea la fumul de ţigară.

Boala este considerată de ghidurile clinice internaţionale ca fiind o patologie ce poate fi prevenită şi tratată.

BPOC determină simptome respiratorii (dispnee, tuse cronică, producere de spută), scăderea toleranţei la efort, reducerea calităţii vieţii.

Deşi definită ca patologie pulmonară, BPOC produce efecte extrapulmonare (sistemice) semnificative, asociind diferite comorbidităţi: tulburări de nutriţie, scădere în greutate, disfuncţii ale musculaturii scheletice, creşterea riscului pentru infarct miocardic, osteoporoză, diabet, depresie, tulburări ale somnului, glaucom. Din acest punct de vedere, bolnavul cu BPOC are mai mult decât o boală pulmonară.

BPOC ocupă unul dintre primele locuri între cauzele de morbiditate şi mortalitate la nivel mondial, cauzând o povară economică şi socială importantă şi în continuă creştere. Este o boală costisitoare, care determină costuri substanţiale directe (costul serviciilor medicale de diagnostic şi tratament) şi indirecte (costuri aferente absenteismului, retragerii premature din câmpul muncii cauzate de dizabilităţilor, mortalităţii premature etc.).

La nivel mondial se estimează că peste 600 milioane de bolnavi suferă de BPOC, această patologie afectând aproximativ 2,5% din populaţia peste 30 de ani în Europa ^{[1, 2]}. În 1990, BPOC se situa pe locul al 6-lea în ordinea frecvenţei cauzelor de mortalitate la nivel mondial, dar se estimează că în 2020 va urca pe locul al 3-lea ^[3].

România se află pe locul trei în Europa ca rată a mortalităţii prin BPOC la bărbaţi, după Ungaria şi Irlanda, cu 60 de decese la 100 000 de locuitori ^[4].

În Uniunea Europeană, costurile directe ale bolilor respiratorii reprezintă aproximativ 6% din bugetul alocat sănătăţii. Din această sumă, costurile directe aferente BPOC reprezintă 56% (38,6 miliarde de euro anual) ^[5].

În Europa, un număr de 66 155 de zile de lucru sunt pierdute la
100 000 de locuitori pe an din cauza patologiilor de tract respirator. Cu un procent de 62,4% dintre zilele de lucru pierdute, BPOC este cea mai importantă cauză de absenteism şi se estimează că pierderile în productivitate generate de această afecţiune ating suma de 28,5 miliarde de euro anual ^[6].

Există două aspecte specifice BPOC care imprimă acestei patologii un caracter particular din punct de vedere al managementului bolii, dar şi din cauza poverii economice generate implicit: exacerbările şi comorbidităţile.

Atât exacerbările cât şi comorbidităţile alterează calitatea vieţii pacienţilor, cresc frecvenţa internărilor în spital, agravează progresia bolii, cresc mortalitatea şi implicit cresc utilizarea resurselor sistemului de sănătate şi a costurilor aferente acestora.

În România, 60% dintre pacienţii cu BPOC prezintă patologie cardiovasculară asociată, iar anual se înregistrează peste 80 000 de internări pentru exacerbările BPOC, acestea constituind, în 2006, 1,76% din totalul internărilor ^{[7, 8]}.

BPOC este o boală subdiagnosticată şi subtratată. În Marea Britanie, la nivelul anului 2008, era un număr de 835 000 de bolnavi diagnosticaţi cu BPOC, dar se estimează că numărul real al bolnavilor în această ţară se ridică la peste 3 milioane ^{[9, 10]}.

Subdiagnosticarea are un impact deosebit asupra costurilor în sistemele de sănătate. Costurile cele mai importante sunt generate de spitalizările frecvente datorate exacerbărilor apărute în absenţa tratamentului continuu şi realizat corect, adaptat în funcţie de stadiul bolii.

Program Naţional pentru Sănătatea Respiraţiei

Datele prezentate sunt un argument pentru necesitatea implementării unei strategii naţionale pentru BPOC. Scopul strategiei este furnizarea de îngrijiri medicale în sistem integrat, într-un cadru adecvat, implementând conceptele specifice medicinei bazate pe dovezi, folosind un model de management al bolilor pulmonare cronice centrat în jurul pacientului.

Pentru implementarea unei asemenea strategii ar trebui creat un cadru organizaţional cu mai multe niveluri de responsabilitate. Rolul central ar trebui să revină unui grup director format din experţi în pneumologie, un Comitet Director Naţional pentru Sănătatea Respiraţiei (CDNSR). Rolul principal al acestei structuri ar trebui să fie coordonarea şi îndrumarea la nivel înalt a tuturor factorilor implicaţi în stabilirea priorităţilor pentru dezvoltarea şi furnizarea servicilor medicale adresate sănătăţii respiraţiei, precum şi elaborării Programului Naţional pentru Sănătatea Respiraţiei. Pentru implementarea regională a strategiei ar trebui înfiinţate echipe locale de implementare, conform particularităţilor locale.

La baza cadrului organizaţional trebuie să fie o reţea clinică pentru îngrijirea bolnavilor cu BPOC, formată din echipe de clinicieni situate în puncte cheie ale sistemului, care interacţionează într-o reţea integrată, caracterizată
printr-o funcţionare coordonată şi furnizarea de servicii de calitate pe principiul continuităţii: informare şi consiliere, evaluare clinică rapidă, managemenul afecţiunii, programe de reabilitare şi urmărire.

O posibilă strategie naţională pentru BPOC trebuie să aibă la bază următoarele ţinte primare:

A. Prevenirea apariţiei şi progresiei BPOC

B. Identificarea şi diagnosticarea corectă a cazurilor de BPOC

C. Asigurarea accesului pacientului la îngrijiri de calitate

D. Aplicarea conceptelor medicinei bazate pe dovezi în asistenţa medicală acordată bolnavului cu BPOC

E. Educarea pacienţilor pentru participarea activă la managementul propriei boli

Prevenirea apariţiei şi progresiei BPOC

Principalul obiectiv care trebuie urmărit este creşterea conştientizării problemelor generate de BPOC la nivel individual şi populaţional prin stategii de comunicare şi informare specifice.

Trebuie amplificate eforturile de promovare a sănătăţii din punct de vedere al prevenirii factorilor de risc pentru apariţia BPOC, începând cu fumatul ^[11]. Astfel, măsuri efective de prevenire a iniţierii fumatului şi de asigurare a suportului în renunţarea la fumat trebuie să fie parte integrantă a politicilor guvernamentale. Serviciile de suport pentru renunţarea la fumat trebuie asigurate coordonat, prin implementarea unui program extins la nivelul întregului sistem sanitar, indiferent de specialitatea clinică. Printr-o asfel de abordare, pacientul beneficiază de consilierea şi tratamentul pentru renunţarea la fumat continuu şi coerent, indiferent de circuitul pe care îl urmează în cadrul sistemului de îngrijiri medicale, fiind astfel maximizată şansa renunţării la fumat.

Informarea trebuie să fie realizată pe principiul furnizării de date corecte, la un nivel suficient de înţelegere pentru bolnavi, la momentul stabilirii diagnosticului de BPOC şi pe parcursul evoluţiei bolii. Vor fi elaborate materiale informative la nivel naţional care, în funcţie de situaţie, vor fi adaptate la nivel local şi chiar individual. Promovarea sănătăţii respiraţiei este important să fie realizată prin politici naţionale care să urmărească şi adoptarea de norme privind calitatea aerului, nivelul admis pentru emisiile de poluanţi şi chiar pentru fumul de ţigară. Angajatorii din sectoarele economice de risc vor căuta să minimizeze expunerea angajaţilor la factorii de risc cunoscuţi şi vor colabora cu parteneri din sănătate publică şi asistenţă socială pentru suportul persoanelor cu BPOC.

Mortalitatea şi morbiditatea datorate BPOC trebuie încadrate ca markeri ai inegalităţilor socioeconomice şi adresate într-o manieră ţintită.

Comitetul Director Naţional pentru Sănătatea Respiraţiei trebuie să aibă în vedere:

• Plasarea BPOC şi a riscurilor de boală pe agenda tuturor forurilor şi organizaţiilor cu implicaţii în managementul acestei probleme de sănătate publică (ex. Societatea Română de Pneumologie), cu participarea activă a societăţilor medicale mari

• Sprijinirea grupurilor de suport ale bolnavilor şi comunităţilor pacienţilor în vederea rezolvării problemelor medico-sociale cauzate de BPOC

• Susţinerea organizaţiilor profesionale din diferite ramuri economice care au în comun riscul profesional pentru BPOC, în vederea îmbunătăţirea informării şi educării membrilor.

Identificarea şi diagnosticarea corectă a cazurilor de BPOC

Identificarea şi diagnosticarea pacienţilor în faze incipiente de boală şi iniţierea unui tratament continuu înainte de o pierdere importantă a funcţiei pulmonare ar putea încetini progresia bolii şi va creşte calitatea vieţii pacienţilor.

Cum am arătat, BPOC este o afecţiune subdiagnosticată pe plan mondial. În Marea Britanie specialiştii în sănătate publică vorbesc de “identificarea milioanelor lipsă”, referindu-se la numărul extrem de mare al bolnavilor nediagnosticaţi ^[12].

De multe ori diagnosticul nu este stabilit şi susţinut la timp, sau nu este realizată o stadializare corectă a bolii, cunoscându-se importanţa demarării precoce a tratamentului şi măsurilor de management ale BPOC. Pentru diagnosticarea precoce este importantă, pe de o parte, întreprinderea de măsuri pe plan local pentru identificarea zonelor cu prevalenţă crescută, avându-se în vedere factorii de risc, iar pe de altă parte este importantă educarea populaţiei, a persoanelor la risc, pentru a recunoaşte simptomele şi a solicita investigaţii clinice suplimentare în cazul apariţiei semnelor precoce de boală pulmonară. Pentru educarea populaţiei privind importanţa sănătăţii plămânului este utilă colaborarea cu mass-media şi specialiştii în sănătate publică.

Un dezavantaj este faptul că mulţi subiecţi cu simptome precoce de BPOC nu le acordă importanţa cuvenită şi le acceptă, mai degrabă decât să se prezinte la medic pentru diagnostic şi tratament. Atitudinea este promovată prin nihilismul terapeutic prin care mulţi clinicieni imprimă pacienţilor lipsa conştientizării beneficiilor reabilitării pulmonare şi ale intervenţiilor terapeutice care pot reduce exacerbările şi internările în spital.

În prezent nu există un program oficial de screening pentru BPOC în România, iar Programul Naţional de evaluare a stării de sănătate a populaţiei, desfăşurat de Ministerul Sănătăţii, a fost deficitar din punct de vedere al testelor diagnostice adresate sănătăţii respiraţiei.

În alte ţări au existat propuneri privind realizarea depistării precoce a cazurilor de BPOC: screening prin folosirea chestionarelor, peak-flowmetriei, spirometriei, urmate de evaluare clinică detaliată la persoanele cu teste pozitive.

Date recente sugerează că spirometria de calitate este piatra de temelie a diagnosticului clinic în bolile respiratorii, iar aplicarea acesteia în serviciile de sănătate ar trebui să fie menţinută la un nivel cât mai înalt de calitate.

Evaluarea spirometrică trebuie efectuată periodic, ţintit, la toate persoanele simptomatice aflate la risc de a dezvolta BPOC (fumători). Asigurarea serviciilor de spirometrie poate fi localizată în servicile de îngrijiri în ambulator sau spitaliceşti. Diagnosticul corect al BPOC trebuie confirmat prin explorare spirometrică de calitate şi alte investigaţii adaptate în funcţie de caz. Evaluarea severităţii bolii şi a prezenţei comorbidităţilor trebuie realizate în momentul diagnosticării iniţiale şi ulterior la fiecare trei ani.

Conform recomandărilor OMS, toate persoanele cu diagnostic de BPOC şi/sau istoric de astm bronşic trebuie evaluate din punct de vedere al deficitului de Alfa-1 Antitripsină ^[13].

Există dovezi că unele comorbidităţi  semnificative (boli coronariene, diabet, depresie, osteoperoză, cancer pulmonar) sunt mult mai frecvente la pacienţii cu BPOC decât în populaţia generală. Recomandările sugerează evaluarea şi investigarea specifică a celor mai importante comorbidităţi, un astfel de management fiind favorabil îmbunătăţirii rezultatelor obţinute. Asigurarea accesului pacientului la îngrijiri medicale de înaltă calitate

Strategia naţională pentru BPOC trebuie să includă o abordare completă şi coerentă a managementului bolii, cu implicaţii în politicile sociale, screening, configurarea serviciilor de sănătate etc.

GOLD propune următoarele obiective pentru managementul BPOC ^[14]:

• Reducerea simptomelor

• Prevenirea progresiei bolii

• Creşterea toleranţei la efort

• Creşterea calităţii vieţii

• Prevenirea şi tratamentul complicaţiilor

• Prevenirea şi tratamentul exacerbărilor

• Reducerea mortalităţii

• Prevenirea şi reducerea efectelor adverse produse de tratament.

Primele patru obiective vizează controlul simptomatologiei, iar ultimele patru controlul factorilor de risc asociaţi.

Managementul BPOC trebuie asigurat printr-un sistem integrat de servicii medicale, bazat pe continuitate, cu un traseu coerent şi un acces facil al pacienţilor de la un serviciu la altul ^[15].

Asigurarea suportului medical al pacientului cu BPOC se va realiza în serviciul de asistenţă medicală optim ales, care să poată furniza toate îngrijirile în acord cu nevoile de moment ale bolnavului, severitatea bolii şi recomandările ghidurilor clinice bazate pe dovezi.

Sistemul de sănătate trebuie să aibă în vedere o abordare structurată complexă care să se adreseze unei populaţii de bolnavi caracterizată prin eterogenitate, determinată de boala de bază şi de comorbidităţi asociate foarte diverse.

Serviciile de prevenţie, îngrijire la domiciliu, în ambulator, tratamentul în spital al acutizărilor, îngrijirile post-spital şi reabilitarea pulmonară trebuie să fie disponibile în orice moment pentru toţi pacienţii cu indicaţii.

Calitatea unui astfel de sistem complex trebuie să se reflecte prin  accesibilitate, acceptabilitate, echitate şi eficienţă. Un sistem integrat de îngrijiri are în vedere nu doar funcţionarea pe principiul continuităţii din punct de vedere al managementului pacienţilor, ci şi profunde implicaţii tehnologice, informaţionale, manageriale şi economice de integrare a serviciilor medicale.

Serviciile de specialitate trebuie planificate şi furnizate pe baze demografice şi pe baza nevoilor populaţiei bolnavilor cu BPOC.

În cazul exacerbărilor acute ale BPOC, pacienţii trebuie asistaţi de un serviciu din cadrul sistemului integrat de îngrijiri, ales în mod optim, începând cu auto-îngrijire la domiciliu şi ajungând până la internare.

Pacienţii cu BPOC trebuie să beneficieze de revizuirea managementului bolii realizată de către medicul pneumolog în momentul în care episoadele de acutizare fac necesară internarea în spital. Această revizuire are ca scop optimizarea evoluţiei bolii cu minimizarea duratei şi frecvenţei re-spitalizărilor ulterioare.

Toţi pacienţii cu BPOC şi hipoxemie trebuie evaluaţi clinic din punct de vedere al indicaţiei folosirii oxigenoterapiei pe termen lung, cu reevaluare la intervale regulate. Pentru bolnavii aflaţi într-un stadiu de boală caracterizat prin insuficienţă respiratorie, care beneficiază de oxigenoterapie pe termen lung, ar trebui să fie folosit un sistem de carduri de siguranţă în scopul alertării serviciilor de urgenţă cu privire la posibile situaţii periculoase, determinate de gravitatea bolii de bază, iar echipajele de pe ambulanţă trebuie să recunoască şi să trateze în mod adecvat insuficienţa respiratorie din BPOC.

Pacienţii cu insuficienţă respiratorie acută trebuie identificaţi şi investigaţi prompt, cu evaluarea oportunităţii folosirii ventilaţiei non-invazive sau a ventilaţiei mecanice, la nevoie. Toate spitalele care deservesc cazuri de acutizări ale BPOC trebuie să deţină dotările necesare în vederea asigurării accesului rapid la ventilaţie non-invazivă sau ventilaţie mecanică.

Administrarea medicaţiei care necesită nebulizare trebuie realizată pe principiul continuităţii de la un serviciu medical la altul, impunându-se evaluarea posibilităţilor de realizare corectă, inclusiv din punct de vedere al controlului infecţiilor.

Este importantă iniţierea unui program de exerciţii fizice moderate, în funcţie de starea clinică, iar pentru pacienţii cu deteriorare funcţională trebuie avută în vedere înrolarea în programe de reabilitare pulmonară.

În asigurarea îngrijirilor medicale ale pacienţilor cu BPOC se va avea în vedere frecvenţa mare a comorbidităţilor, a căror evoluţie clinică poate fi condiţionată de BPOC, sau care pot condiţiona ele însele evoluţia BPOC.

Având în vedere recomandările GOLD privind vaccinarea antigripală anuală pentru toţi pacienţii cu BPOC şi vaccinarea antipneumococică pentru bolnavii cu BPOC şi vârsta > 65 ani sau VEMS < 40%, strategia naţională pentru BPOC ar putea avea în vedere introducerea acestor vaccinări în programul naţional de imunizare al adulţilor, cu indicaţie pentru toţi pacienţii cu BPOC şi pentru anumite categorii aflate la risc ^[16].

Îngrijirea bolnavilor cu BPOC în faza terminală a fost un domeniu neglijat până în prezent, spre deosebire de bolnavii cu alte patologii cronice. Clinicienii pneumologi trebuie să aibă competenţe în îngrijiri paliative şi să dezvolte colaborări cu specialiştii în domeniu. O componentă de îngrijiri paliative va fi introdusă şi în programele de reabilitare pulmonară. Îngrijirile paliative ale bolnavilor cu BPOC, deşi fac obiectul îngrijirii bolnavilor în stadii terminale, trebuie avute în vedere în toate stadiile bolii.

Aplicarea conceptelor medicinei bazate pe dovezi în asistenţa medicală acordată bolnavului cu BPOC

Trebuie elaborate ghiduri clinice având la bază principiile medicinei bazate pe dovezi. Ghidurile naţionale pentru BPOC se bazează pe ghidurile GOLD adaptate particularităţilor ţării noastre. Aceste ghiduri trebuie diseminate uniform în toate serviciile medicale interesate şi implementate pe principiul continuităţii şi coerenţei în practica clinică.

Un punct esenţial în aplicarea medicinei bazate pe dovezi este managementul diferenţiat al BPOC şi astmului bronşic. În cazul astmului bronşic se pune accentul asupra controlului pe termen lung a inflamaţiei căilor aeriene, realizat în general cu corticosteroizi inhalator. Eficienţa controlului bolii are valoare predictivă pentru evoluţia pe termen lung. În cazul BPOC, obiectivul principal al managementului este menţinerea eficienţei funcţiei respiratorii cu ajutorul bronhodilatatoarelor şi a calităţii vieţii pacientului. Evoluţia bolii şi declinul funcţiei pulmonare nu sunt corelate, de multe ori, cu calitatea regimului terapeutic. Folosirea corticosteroizilor inhalatori este eficientă numai la anumite cazuri de BPOC. Din acest punct de vedere, BPOC este mai degrabă o boală steroid-irelevantă decât steroid-rezistentă. Problema este identificarea în mod corect a pacienţilor care prezintă răspuns terapeutic la aceste medicamente.

Un alt obiectiv important îl reprezintă constituirea unui corp medical instruit pe principiul educaţiei medicale continue, avându-se în vedere şi integrarea multi-disciplinară a cunoştinţelor medicale şi a dezvoltării abilităţilor necesare îngrijirii pacientului cu BPOC. Personalul medical trebuie să fie suficient în vederea implementării tuturor componentelor unui sistem de servicii medicale care să funcţioneze optim.

Nu se poate pune problema dezvoltării unei strategii pentru BPOC fără un sistem informaţional adecvat, configurat sub forma unei reţele prin care să circule în mod coerent informaţiile şi datele medicale ale pacienţilor, care să ajungă la toate serviciile medicale implicate, de la cele care se ocupă de prevenţie şi evaluarea riscurilor, până la cele pentru îngrijirea pacienţilor în stadii terminale. Un astfel de sistem informaţional trebuie să se afle la baza sistemului integrat de servicii medicale.

Trebuie încurajată elaborarea registrelor pentru BPOC şi asigurarea unor instrumente informaţionale practice cu rol în eficientizarea funcţionării unor servicii. Astfel, ar fi util un sistem naţional pentru furnizarea oxigenului la domiciliu, cu baze de date privind prescrierile, livrările la domiciliu, precum şi programe de monitorizare a funcţionării sistemului. Un astfel de sistem ar permite asigurarea oxigenului la domiciliu în mod optim, în funcţie de statusul clinic al bolnavilor, permiţând şi eficientizarea costurilor.

Comitetul Director Naţional pentru Sănătatea Respiraţiei trebuie să propună politici de sănătate, furnizare de servicii şi cercetare pentru BPOC, să dezvolte un sistem care să identifice şi să evalueze iniţiativele specifice medicinei bazate pe dovezi şi să asigure diseminarea acestora. Totodată trebuie să propună indicatori naţionali de performanţă pentru serviciile medicale de management al BPOC. Prin rapoarte naţionale trebuie să monitorizeze progresia indicatorilor naţionali de performanţă şi atingerea ţintelor propuse.

Mihai Roca, Traian Mihăescu, Spitalul Clinic de Pneumologie Iaşi

Pentru textul integral vezi editia print Medica Academica

Popularity: unranked [?]

Sindromul ovarelor polichistice (SOPC) este cea mai frecventă cauză de infertilitate anovulatorie. Tratamentul SOPC este încă supus multor controverse. Conduita este discutabilă datorită heterogenităţii sindromului atât ca tablou clinic, cât şi ca date paraclinice.

Majoritatea femeilor cu anovulaţie datorită SOPC au menstruaţii neregulate, frecvent oligomenoree sau amenoree asociată cu aspecte evidente de hiperandrogenie atât clinic, cât şi biochimic ⁽¹⁾.

SOPC a fost definit conform criteriilor de la Rotterdam (2003), atunci când sunt îndeplinite două dintre următoarele trei criterii:

• oligo sau anovulaţie,

• hiperandrogenism clinic sau biochimic,

• aspect ecografic polichistic al ovarelor – volumul ovarian mai mare de
10 cm³ sau prezenţa pe secţiune a minim 12 foliculi cu diametrul de
2-9 mm ⁽²⁾.

Criteriile de la Rotterdam includ două noi fenotipuri în definiţia SOPC şi anume paciente cu ovulaţie şi menstruaţii regulate, dar cu hiperandrogenism şi cu aspect polichistic al ovarelor şi, respectiv, paciente fără hiperandrogenism dar cu anovulaţie şi cu ovarele cu aspectul ecografic conform definiţiei.

Deşi s-au înregistrat progrese semnificative în acceptarea generală a criteriilor pentru SOPC, tratamentul optim pentru femeia cu infertilitate şi SOPC nu a fost încă definit.

În conduita actuală sunt incluse schimbarea modului de viaţă, administrarea unor medicamente – clomiphène citrat (CC), agenţi cu rol de creştere a sensibilităţii la insulină, gonadotropine şi gonadotropin-releasing hormone (GnRH), drillingul ovarian laparoscopic (DOL) şi aplicarea tehnicilor de reproducere asistată (TRA) ⁽³⁾.

Modificarea stilului de viaţă

Consilierea preconcepţională a femeii cu SOPC trebuie să identifice factorii de risc pentru eşecul reproducerii şi
să-i indice un tratament. Este necesară recunoaşterea obezităţii cu distribuţie centripetă, care poate fi variabilă în funcţie de etnie şi de aria geografică. Alt aspect relativ recent este suplimentul zilnic de acid folic. Renunţarea la fumat este o atitudine necesară.

Este general acceptat că obezitatea este asociată cu anovulaţia ⁽⁴⁾, cu avor-tul ⁽⁵⁾ şi cu complicaţii ale sarcinii în trimestrul III (preeclampsia, diabetul gestaţional) ⁽⁶⁾.

Obezitatea este frecventă în cazurile cu SOPC şi este legată de eşecul sau întârzierea răspunsului la unele din tratamentele administrate cum ar fi CC ⁽⁷⁾, gonadotropinele ⁽⁸⁾ şi DOL ⁽⁹⁾.

Pentru femeia obeză cu SOPC care doreşte să conceapă, scăderea în greutate constituie o indicaţie terapeutică de primă linie. Recomandarea se bazează pe extrapolarea beneficiilor scăderii în greutate din alte circumstanţe – diabetul, bolile cardiovasculare – ca şi a recunoaşterii asocierii între obezitate şi prognosticul rezervat al capacităţii reproductive ⁽⁸⁾.

Deşi sunt puţine studii care să arate o creştere a numărului de naşteri la femeile obeze cu sau fără SOPC ⁽¹⁰⁾, totuşi s-a demonstrat că scăderea în greutate creşte şansa ovulaţiei spontane la  aceste paciente⁽⁴⁾. În cazul pierderii a cel puţin 5% din greutatea iniţială, creşte şansa instalării unei sarcini ⁽¹¹⁾.

Dieta are drept scop restrângerea aportului caloric pentru pierderea în greutate. Practic, s-a constatat, chiar în absenţa scăderii în greutate, o îmbunătăţire a funcţiei reproductive datorată, probabil, numai restrângerii aportului caloric.

Asupra celui mai potrivit regim există discuţii. Dieta Atkins cu aport caloric redus determină o îmbunătăţire a funcţiei reproductive ⁽¹²⁾.

Rezultatele obţinute după dietă la femeile fără SOPC sugerează că astfel se reduc glicemia şi hiperinsulinemia cu consecinţele sale metabolice ⁽¹³⁾. Acest fapt este relevant la femeile cu SOPC datorită asociaţiei între rezistenţa la insulină şi funcţia reproductivă. Indicaţia în ceea ce priveşte dieta pentru femeia obeză cu SOPC este de reducere cu 500 kcal/zi a aportului caloric cu scăderea glicemiei şi, dacă acest regim nu are rezultate, indicarea unei diete fără restricţii calorice dar prin care pacienta să piardă 5% din greutate.

Exerciţiile fizice

S-a constatat că activitatea fizică minimă este mai redusă la femeile cu SOPC comparativ cu un grup de control ⁽¹⁴⁾. Dacă se recurge la exerciţii fizice susţinute, scade riscul infertilităţii anovulatorii ⁽¹⁵⁾.

În cazul femeilor obeze cu SOPC se recomandă activitate fizică intensă, cu limitele impuse de eventualele probleme ortopedice sau/şi cardiovasculare ⁽¹⁶⁾.

Tratamentul farmacologic

Tratamentul farmacologic este, alături de chirurgia bariatrică, o metodă care se aplică pentru pierderea în greutate. La femeia cu obezitate morbidă, fenotipul de SOPC pare a fi foarte frecvent ⁽¹⁷⁾. S-a constatat că SOPC s-a ameliorat spectaculos după chirurgia bariatrică ⁽¹⁸⁾. Tratamentul farmacologic anti-obezitate la femeile cu SOPC este eficient în pierderea în greutate, independent de nivelul androgenilor şi de insulinorezistenţă. Aceste constatări sunt valabile atât pentru orlistat (blocarea absorbţiei intestinale a grăsimilor)⁽¹⁹⁾, cât şi pentru sibutramină (supresor al apetitului)⁽²⁰⁾.

Tratamentul pentru creşterea sensibilităţii celulare la insulină

Medicaţia care creşte sensibilitatea celulară la insulină este folosită pentru tratamentul diabetului zaharat de tip 2. Sunt două grupe de medicamente: metforminul (biguanidă) şi tiazolidindionele (proglitazona şi rosiglitazona). Aceşti agenţi sensibilizanţi la insulină nu sunt fără riscuri. Metforminul creşte riscul de acidoză lactică în cazul pacienţilor cu insuficienţă renală, hepatică sau insuficienţă cardiacă congestivă ⁽²¹⁾. Tiazolidindionele sunt toxice hepatice, iar rosiglitazona creşte morbiditatea cardiovasculară ⁽²²⁾.

Administrarea celor trei categorii este contraindicată în timpul sarcinii. Administrat femeilor cu SOPC, metforminul scade nivelul insulinemiei fără schimbări semnificative ale IMC sau ale raportului talie/umeri ⁽²³⁾. Deşi unele paciente cu SOPC au oligomenoree, multe au anovulaţie şi au, din acest motiv, risc de hiperplazie endometrială şi menoragii.

Între schimbarea stilului de viaţă cu dietă şi exerciţii fizice urmată de scăderea în greutate şi administrarea de metformin sau placebo nu s-au constatat diferenţe în obţinerea ovula-
ţiei ⁽²⁴⁾.

Alte studii – trialuri clinice randomizate – privitoare la ovulaţie au arătat că pretratamentul cu metformin comparat cu placebo creşte incidenţa ovulaţiei după administrarea succesivă a CC.

Câteva studii succesive au comparat rezultatele obţinute prin administrarea de metformin cu placebo, metformin, metformin plus CC, CC, metformin plus CC comparat cu placebo. Datele de la 13 trialuri incluzând 543 femei cu SOPC conchid că metforminul este eficient în creşterea frecvenţei ovulaţiei ⁽²³⁾.

Ulterior, trei trialuri clinice randomizate au arătat rezultate divergente în ceea ce priveşte rezultatele administrării – la femeile cu SOPC care doreau o sarcină – de metformin sau metformin plus CC pe termen scurt pentru inducerea ovulaţiei ^{(25, 26, 27)}. În studiul cel mai mare (626 de femei cu infertilitate şi SOPC) ⁽²⁶⁾ se confirmă faptul că asocierea metforminului cu CC creşte frecvenţa ovulaţiei prin comparaţie cu CC singur. Acţiunea favorabilă a metforminului este explicată prin fiziopatologia SOPC care cuprinde interacţiuni complexe între acţiunea gonadotropinelor, a ovarelor, androgenilor şi insulinei.

Rezistenţa la insulină are ca rezultat hiperinsulinemia compensatorie care stimulează producţia de androgeni într-un ovar predispus genetic la SOPC. Oprirea dezvoltării foliculare şi anovulaţia pot fi efectul secreţiei anormale de gonadotropine, FSH şi LH, induse, probabil, de hiperinsulinemie, a excesului de androgeni intraovarieni, efectul direct al insulinei sau o combinaţie a tuturor acestor factori. În combinaţie cu factori genetici, rezistenţa la insulină poate determina hiperglicemia şi un profil de factori de risc cardiovascular ⁽²⁸⁾.

Hiperinsulinemia joacă un rol în excesul de androgeni şi anovulaţie. Insulina stimulează producţia ovariană de androgeni prin activarea unui receptor omolog ^{(29, 30)}. Ovarele femeilor cu SOPC par să rămână sensibile la insulină ⁽³¹⁾ sau chiar hipersensibile la acţiunea acesteia ^{(32, 33, 34)} chiar când muşchii şi ţesutul adipos manifestă rezistenţă la insulină.

În plus, hiperinsulinemia inhibă producţia hepatică de sex-hormone binding globulin ⁽³⁵⁾, ulterior crescând nivelul testosteronului liber. În final, insulina împiedică ovulaţia, fie prin afectarea directă a dezvoltării foliculare, fie indirect, prin creşterea nivelului intraovarian de androgeni sau prin alterarea secreţiei de gonadotropine ⁽³⁵⁾.

Altă evidenţă a influenţei insulinorezistenţei în SOPC este că diversele tratamente efectuate pentru scăderea nivelului insulinei circulante au ca rezultate creşterea frecvenţei ovulaţiei sau a menstruaţiei, reducerea nivelului testosteronului ori ambele.

Aceste intervenţii se referă la inhibiţia producerii de insulină cu folosirea diazoxidului sau octreotidului ^{(37, 38)}, creşterea sensibilităţii la insulină, dietă pentru scăderea în greutate ⁽³⁹⁾, metformin ^{(40, 41)}, troglitazonă ^{(42, 32)}, rosiglitazonă ^{(43, 44)}, pioglitazonă ⁽⁴⁵⁾ şi reducerea absorbţiei de carbohidraţi prin folosirea acarbozei⁽⁴⁶⁾.

Deşi există studii care aduc o contribuţie importantă în clasificarea rolului potenţial al metforminului în SOPC ^{(47, 48, 49)}, se poate considera că, privitor la prima linie de tratament în acest sindrom, concluziile definitive încă lipsesc.

Clomiphène citratul (CC)

Clomiphène citratul (CC) rămâne tratamentul de primă intenţie pentru inducerea ovulaţiei la femeile cu SOPC şi cicluri anovulatorii. Avantajele sunt numeroase: preţ redus, administrarea per os, puţine efecte adverse, monitorizarea răspunsului ovarian şi multe date clinice care atestă siguranţa medicamentului ⁽⁵⁰⁾.

Mecanismul de acţiune al CC pentru stimularea ovulaţiei nu este cunoscut în întregime, dar se pare că are loc o blocare a mecanismului de feed-back negativ, având ca rezultat creşterea FSH.

Factorii de predicţie pentru reuşita tratamentului sunt existenţa obezitatăţii, hiperandrogenia şi vârsta ⁽⁷⁾. Alţi factori care dau indicii despre răspunsul la acţiunea CC sunt volumul ovarian şi aspectul menstruaţiilor ⁽⁵¹⁾. Criteriile de eligibilitate ale femeilor cu SOPC şi fără ovulaţie cu FSH şi estradiol (E2) normale nu sunt precizate, dar trebuie să se ţină cont de IMC şi vârstă. Tratamentul se administrează începând din zilele 2-5 ale ciclului, 50 mg/zi, urmat sau nu de administrarea de progesteron şi sângerare ulterioară. Doza maximă este de 150 mg/zi şi 750 mg/ciclu ⁽⁵²⁾. Durata tratamentului nu trebuie să depăşească șase cicluri ^{(52, 53)}.

De la caz la caz, după o discuţie cu pacienta, se poate lua în considerare administrarea CC pe perioada a până la 12 cicluri. La cele mai multe cazuri, în această perioadă trebuie prevăzute elemente de terapie de linia a doua – FSH sau DOL ^{(53, 54)}. Rezultatele arată o rată cumulativă a naşterilor de
50-60% pentru șase cicluri ⁽⁵⁵⁾.

Terapii alternative

Tamoxifen (antiestrogen) pare a fi la fel de eficient ca şi CC pentru inducerea ovulaţiei ^{(56, 57)}. Tratamentul cu tamoxifen trebuie luat în consideraţie la femeile care prezintă efecte secundare (bufeuri) la CC.

Inhibitorii de aromatază (letrozolul) nu sunt aprobaţi oficial pentru tratamentul infertilităţii, dar par la fel de eficienţi ca şi CC în această direcţie. Se pot administra ca şi opţiune “off label” la unele paciente după prezentarea riscurilor şi beneficiilor ⁽⁵⁰⁾.

Studiile care se referă la eficienţa CC singur, ca medicament de primă linie în terapia pentru tratamentul infertilităţii la femeile cu SOPC, nu au demonstrat avantajele terapiei combinate CC cu metformin în ceea ce priveşte rata de nou-născuţi vii ⁽⁵⁸⁾. În studiul menţionat se subliniază faptul că numărul ovulaţiilor nu poate înlocui ca şi marker numărul nou-născuţilor vii în trialurile care studiază infertilitatea.

Gonadotropinele şi analogii de GnRH

Inducerea ovulaţiei prin folosirea terapiei cu gonadotropine este bazată pe conceptul fiziologic că iniţierea şi menţinerea creşterii foliculare pot fi obţinute printr-o creştere tranzitorie a FSH la valori mai mari decât cele necesare pentru generarea unui număr limitat de foliculi în dezvoltare. Acest concept este esenţial în inducerea ovulaţiei la femeile cu SOPC deoarece acestea sunt expuse la dezvoltarea excesivă a mai multor foliculi ^{(59, 60)}.

Administrarea convenţională a gonadotropinelor pentru tratamentul anovulaţiei prevede la începutul tratamentului 150 UI/zi. La cazurile de SOPC, ca şi la cele cu dezvoltarea mai multor foliculi, acest protocol are ca rezultat dezvoltarea foliculară excesivă şi risc crescut de hiperstimulare ovariană ^{(61, 62, 63, 64)}. Debutul tratamentului cu 150 UI/zi la femeile cu SOPC a fost abandonat ^{(65, 66)} şi este înlocuit de protocolul “low-dose” – FSH 
37,5-75 UI/zi.

Administrarea “step-up”: doza de FSH se repetă şi se creşte progresiv, astfel încât să determine un prag la care foliculii se dezvoltă. Dacă după administrarea primelor doze de gonadotropină nu se identifică la ecografie endovaginală dezvoltarea foliculară la o săptămână, se recomandă creşterea dozei.

Dacă se constată dezvoltarea foliculară, se menţine aceeaşi doză de FSH până la recrutarea unui folicul care va deveni dominant. Pentru evitarea riscului de hiperstimulare, durata administrării dozei iniţiale de FSH a fost extinsă la 7-14 zile, iar creşterea săptămânală a dozei a fost redusă de la 100% la 50%, așa-numita administrare “chronic low-dose” ^{(67, 68)}.

Administrarea “step-down”: doza este aleasă astfel încât cantitatea de FSH administrată iniţial să fie scăzută imediat ce se observă la ecografie dezvoltarea foliculară ^{(69, 70, 71)}.

Ambele protocoale de administrare a FSH pentru inducerea ovulaţiei au rezultate bune, asemănătoare, în dezvoltarea unui singur folicul ^{(72, 73)}.

Studii mai largi au arătat, totuşi, că administrarea “step-up” este mai sigură pentru dezvoltarea unui singur folicul ⁽⁷⁴⁾.  În ceea ce priveşte monitorizarea, s-a constat că protocolul “step-down” implică mai multă experienţă comparativ cu protocolul
“low-dose ’’ şi ,,step-up“ ⁽⁷⁵⁾.

Aplicarea alternativă combinată şi secvenţială a celor două protocoale se pare că reduce riscul de hiperstimulare ^{(76, 77)}.

Stimularea ovulaţiei la pacientele rezistente la CC implică administrarea de gonadotropine.

În SOPC cu hipersecreţie de LH, pregătirea prin administrare de hormon foliculo-stimulant din urină purificată (u-FSH) are avantaje teoretice asupra gonadotropinei umane menopauzale (hMG) care conţine şi FSH şi LH, dar avantajele practice, în clinică, ale unuia sau altuia din medicamente nu au fost demonstrate ^{(78, 79, 80)}.

Administrarea de GnRH-a pentru a determina desensibilizarea hipofizară înainte de inducerea ovulaţiei în SOPC pare a creşte şansele de succes şi de a reduce riscul de hiperstimulare sau de sarcină multiplă ⁽⁸¹⁾.

În ceea ce priveşte calea de administrare a gonadotropinelor, acestea au fost injectate atât subcutanat cât şi intramuscular ^{(82, 83)}.

Administrarea concomitentă de agonist de GnRH şi gonadotropină pentru a creşte rata de sarcini la pacientele cărora li se face inducerea ovulaţiei nu este în uz curent ^{(84, 86, 87)}.

Mai mult, acest protocol a fost aso-
ciat cu risc crescut de hiperstimu-
lare ^{(88, 89, 90, 91, 92)}.

Deşi nu s-a demonstrat că ar exista o rată crescută a hiperstimulării şi că există un risc crescut de sarcină multiplă, costul crescut al administrării de agonişti GnRH în absenţa certitudinii unei rate crescute de succes în obţinerea sarcinii nu ar justifica folosirea de rutină a agoniştilor de GnRH în timpul inducerii ovulaţiei cu gonadotropine în cazurile de SOPC. Rămâne întrebarea dacă scăderea LH prin administrarea de antagonişti de GnRH în timpul inducerii ovulaţiei cu gonadotropine este un beneficiu pentru femeile cu SOPC.

Monitorizarea rezultatelor administrării protocolului cu gonadotropine şi gonadotropine plus analogi de GnRH constă în ecografie endovaginală.

Aceasta se face pentru prima dată la începutul fiecărui ciclu. Documentarea existenţei unor foliculi cu diametrul mai mare de 10 mm poate fi factor predictiv pentru riscul de sarcini multiple. Aplicarea protocolului de “low-dose” cronică pentru FSH la femeile cu SOPC poate determina reducerea importantă a hiperstimulării ovariene. Riscul sarcinii multiple trebuie avut în vedere şi este indicată o discuţie cu pacienta, în cadrul căreia i se vor prezenta riscurile de sarcină multiplă după poliovulaţie.

Unele studii prezintă chiar concluzia că, în cazul identificării mai multor foliculi ≥ 10 mm, ar fi mai indicat să se abandoneze continuarea tratamentului pentru inducerea ovulaţiei în ciclul respectiv ^{(64, 93, 94)}, pentru evitarea sindromului de hiperstimulare ovariană sau/şi sarcină multiplă.

După o perioadă în care limita a fost de patru sau mai mulţi foliculi cu diametrul de ≥ 14 mm ^{(95, 96)}, actualmente se recomandă, ca rezultat favorabil al inducerii ovulaţiei în infertilitatea inexplicabilă, obţinerea a cel mult doi foliculi cu diametrul ≥ 14 mm ⁽⁹⁷⁾ sau nu mai mult de trei foliculi cu diametrul de 10 mm ^{(98, 99)}.

Ciclul monofolicular poate fi de-
finit ca existenţa unui singur folicul cu diametrul ≥ 16 mm cu precizarea că foliculii ≥ 12 mm trebuie să fie absenţi ⁽¹⁰⁰⁾.

Măsurarea E2 circulant a fost folosită pentru a opri tratamentul de inducere a ovulaţiei cu gonadotropine în ciclul respectiv (lipsă de răspuns sau hiperstimulare) sau pentru modificarea dozei de gonadotropine (creştere sau scădere) în scopul diminuării riscului de sarcină multiplă ori de sindrom de hiperstimulare.

Singura recomandare concretă a fost făcută în 2006 de către Practice Committee of ASRM ⁽¹⁰¹⁾ care indică prudenţă dacă valoarea E2 seric creşte rapid sau se înregistrează o concentraţie excesivă (>2.500 µg/ml) în timpul tratamentului de inducere a ovulaţiei cu gonadotropine.

Unii autori indică drept prag superior pentru alertă o valoare mai mică,
E2 < 1000 µg/ml.

Rezultatele arată că protocolul
“low-dose” determină o rată crescută de ovulaţie monofoliculară, o rată a sarcinilor de 20% şi o rată a naşterilor după sarcini multiple de 5,7% ^{(102, 103)} prin comparaţie cu dezvoltarea mai multor foliculi, a sarcinii multiple (36%) şi sindrom de hiperstimulare ovariană severă (4,6%) raportată cu protocolul care foloseşte doze convenţionale ⁽¹⁰⁴⁾.

Antagoniştii de GnRH

Antagoniştii au câteva avantaje şi ar putea fi folosiţi frecvent în tratamentul SOPC cu anovulaţie.

Aceste avantaje sunt următoarele:

• antagoniştii acţionează prin competiţie cu GnRH pentru receptorii acestuia, blocând acţiunea de stimulare a FSH şi LH endogen, ceea ce permite reglarea supresiei prin modificarea dozei,

• suprimarea acţiunii GnRH se face în câteva ore,

• nu există efect de flare-up,

• funcţia gonadală se reface rapid după oprirea tratamentului.

În inducerea ovulaţiei din SOPC, antagoniştii de GnRH pot fi folosiţi în doză unică sau repetată cu doze mici de FSH, atunci când există un folicul de 13-14 mm. Acest protocol ar trebui, teoretic, să prevină luteinizarea precoce, să protejeze ovocitul de efectele negative ale concentraţiilor crescute de LH şi să permită foliculului să crească până la dimensiunile favorabile ovulaţiei ⁽¹⁰⁵⁾.

Comparativ cu tratamentul cu agonişti, ciclul în care s-a administrat un antagonist este mai scurt, ar fi obţinute mai multe sarcini şi mai puţine avorturi, scade cantitatea de gonadotropine administrate şi creşte incidenţa ovulaţiei monofoliculare cu reducerea, în consecinţă, a cazurilor de sindrom de hiperstimulare şi de sarcini multiple ⁽¹⁰⁶⁾.

Practic, după administrarea prealabilă de contraceptive orale, se administrează un antagonist de GnRH în a doua zi a ciclului. Când s-a constatat suprimarea secreţiei de LH, se începe simultan administrarea de antagonist de GnRH şi FSH recombinant.

Tratamentul se administrează până în ziua când se dă hCG. Secreţia de LH este, practic, suprimată cu o doză de antagonist şi se înregistrează ovula-
ţia ⁽¹⁰⁶⁾. În cazurile prezentate s-a obţinut sarcina în 44% din cazuri şi naşterea în 28%.

Prof. dr. Ivona Lupaşcu

Profesor la Catedra de obstetrică-ginecologie UMF ,,Gr.T.Popa” Iaşi

Şefa Clinicii a II-a Obstetrică-ginecologie de la Spitalul ,,Cuza-Vodă’’ Iaşi

Medic primar obstetrică-ginecologie

Specializări în laparoscopie şi histeroscopie (Clermont–Ferrand, Franţa), ecografie (Londra), tratamentul infertilităţii feminine (Florenţa).

A publicat 78 de lucrări în reviste din ţară şi străinătate, trei monografii –„Hipertensiunea arterială şi sarcina”, „Ecografia în obstetrică”, „Ecografia în ginecologie”-, este autor al capitolului ,,Laparoscopia în ginecologie’’ din vol.V A al Tratatului de chirurgie (Ed. Academiei), al volumului Obstetrica patologică, al capitolului „SIDA în obstetrică” din monografia SIDA- realitate şi mit.

Este responsabil de program în Centrul universitar Iaşi pentru susţinerea cursurilor pentru atestatul de histeroscopie şi laparoscopie ginecologică şi ecografie în obstetrică-ginecologie.

Prof. dr. Ivona Anghelache-Lupaşcu, Universitatea de Medicină şi Farmacie ,,Gr.T.Popa’’ Iaşi, Maternitatea ,,Cuza-Vodă’’ Iaşi

Pentru textul integral vezi editia print Medica Academica

Popularity: unranked [?]

Delia Budurcă

Prof. Dr. Vlad Tica, vicepreşedinte al Colegiului Medicilor din România (CMR), consideră că accesul la programele de Educaţie Medicală Continuă (EMC) trebuie extins printr-o mai bună stimulare financiară, dar şi prin creşterea atractivităţii şi calităţii programelor. >>>

– În ce constă activitatea de educație medicală continuă (EMC)  ?

– EMC reprezintă totalitatea activităţilor  planificate de pregătire teoretică şi/sau practică destinate medicilor, în vederea  dobândirii /
/îmbunătăţirii nivelului de cunoştinţe, abilităţi şi atitudini profesionale necesare creşterii calităţii asistenţei medicale şi a nivelului de performanţă în domeniul res-pectiv.

– Cât de importantă este aceasta pentru cariera unui medic  ?

– “Cine întru muritori este atât de învățat, căruia mai multă parte a învățăturii să nu-i lipsească?”, spunea Dimitrie Cantemir. EMC este parte a programului personal al educației de-o viață, în care fiecare medic se angajează din prima zi de facultate și până în momentul retragerii sale din activitate.

Cei mai importanți factori motivaționali pozitivi sunt:

– calitatea actului medical oferit

– aprecierea pacienților

– conștiința față de profesionalism

– recunoașterea colegilor

– punctaj concursuri

– mediul profesional /social

Colegiul Medicilor din România (CMR) este una din cele două autorităţi naţionale competente recunoscute legal și care reprezintă profesia medicală. Unul din rolurile fundamentale al CMR este de‑a „acţiona pentru dezvoltarea profesiei medicale şi a prestigiului ei în cadrul vieţii sociale”, iar scopul declarat este implementarea calităţii în practica medicală.  Este unanim acceptat astăzi, în toate ţările dezvoltate, că elementul cheie în acest demers este educaţia. Evoluţia modernă a conceptului educaţional este legată de continuitatea individualizată a procesului, având drept rezultat modelarea însuşirii de cunoştinţe, aptitudini şi atitudini în vederea optimizării performanţei, ţinând cont, pe de o parte, de profilul personalităţii şi capacităţii fiecărui om şi, pe de alta, de cerinţele de calitate a serviciilor prestate şi de nevoile socio-profesionale.

– Cum funcționează în România Educația Medicală Continuă  ?

– CMR consideră de actualitate dezvoltarea programului propriu de EMC, detaliat metodologic în Decizia nr. 2/2009, ce a modificat și îmbunătăţit Decizia nr. 67/2005, urmărind adaptarea acestuia la standardele europene şi internaţionale, precum şi recunoaşterea şi integrarea lui în programele similare din UE, bazat pe:

1. Conceptual, EMC este o necesitate şi o obligaţie în profesia medicală, ca şi în orice altă profesie. Formarea profesională este permanentă pe parcursul întregii cariere: începe cu instruirea de bază, se continuă cu formarea specializată şi se prelungeşte pe parcursul întregii vieţi profesionale. EMC este o obligaţie profesională etică, dar şi morală. În mod fundamental, ea trebuie să fie o decizie responsabilă şi personală a medicului.

Organizaţia profesională naţională este liberă să decidă, de o manieră democratică, dacă respectarea criteriilor de EMC poate constitui o obligaţie formală sau nu.

Medicul specialist care nu satisface aceste criterii nu poate pierde calitatea sa de medic sau de specialist, dar trebuie să înţeleagă faptul că poate fi personal dezavantajat într-o altă manieră.

2. Conţinutul EMC trebuie să ţină seama de situaţia specifică a medicului şi are, în consecinţă, un caracter individual. Sistemele de cuantificare prin unităţi, ore de EMC sau credite sunt preferabile tuturor formelor de evaluare şi de re-certificare a cunoştinţelor medicului specialist.

3. Controlul unor astfel de sisteme trebuie să fie în mâinile organizaţiilor reprezentative ale corpului medical, şi pot include şi modalităţi de autocontrol.

O evaluare pertinentă a EMC nu se poate face decât prin culegerea unor informaţii relevante pentru organizarea şi desfăşurarea activităţilor de perfecţionare profesională, ceea ce se realizează printr‑un proces de monitorizare permanentă a acestor activităţi de educaţie, formală sau informală. De cele mai multe ori cele două procese sunt abordate împreună, evaluarea reprezentând, de fapt, scopul monitorizării.

La nivelul departamentului profesional ştiinţific al CMR, EMC este monitorizată începând din 1999. Au fost introduse în baza de date activităţi şi acţiuni educaţionale

1. formale – de exemplu cursurile de învăţământ postuniversitar organizate de Universităţile de Medicină

2. informale (congrese, conferinţe, simpozioane, mese rotunde etc., organizate în principal de societăţile profesionale medicale de specialitate) pentru care furnizorii de EMC – acreditaţi de către CMR – au solicitat creditare

Pentru fiecare acţiune creditarea se face în baza metodologiei amintite mai sus şi, după desfăşurarea acesteia, se primeşte lista cu participanţii la acţiune şi cu modelul certificatului de participare emis.

Se realizează astfel:

• evidenţa furnizorilor de EMC şi acreditarea lor de către CMR,

• evidenţa acţiunilor organizate de aceştia şi a planurilor concrete de desfăşurare a acţiunilor,

• listarea participanţilor.

– Care sunt tendințele la nivel european în Educaţia Medicală Continuă  ?

– Tendinţele actuale în acreditarea europeană a EMC sunt asemănătoare cu cele pe care ni le-am propus şi noi, la nivelul Colegiului Medicilor din România. Acestea includ trecerea treptată la Dezvoltarea Profesională Continuă (DPC), în principal prin amplificarea utilizării feed-back-ului obţinut din practica profesională bazată pe criterii şi standarde de calitate, optimizarea performanţei fiind fundamentată pe continuitatea individualizată a  procesului, atât în legatură cu factorii individuali, cât şi cu cei socio-profesionali.

De asemenea, urmărim continuarea procesului de uniformizare a sistemului de creditare la nivel european şi mondial (vezi AMA), vizând recunoaşterea reciprocă a creditării EMC.

Pentru textul integral vezi editia print Medica Academica

Popularity: 6% [?]

Dr. Marian Turiceanu, medic specialist Interne, Doctor în Ştiinţe Medicale, Spitalul Municipal de Urgenţă Moineşti

Metodă relativ nouă în studiul perfuziei şi al metabolismului miocardic, tomografia cu emisie de pozitroni (PET) are posibilitatea de a studia miocardul din punct de vedere funcţional în contrast cu metodele clasice ce oferă informaţii structurale. >>>

Se pot obţine şi date cantitative despre detaliile funcţionale studiate putând urmări astfel evoluţia leziunilor aterosclerotice.

Ca metodă de investigaţie, PET are următoarele avantaje:

• Număr nelimitat de trasori naturali

• Metodă cantitativă

• Sensibilitate foarte mare

• Rezoluţie spaţială bună (până la 2 mm)

• Doză scăzută de radiaţii

Cu PET poate fi studiat:

• Metabolismul tisular

• Fluxul sanguin tisular

• Funcţiile neurotransmiţătorilor şi ale receptorilor

• Farmacocinetica şi farmacodinamica medicamentelor

În imagistica medicală, PET şi-a câştigat locul său distinct în studii începând de la fiziologie şi până la expresia genică.

Examinarea PET se bazează pe injectarea unui izotop radioactiv legat de un trasor biologic. Trasorul biologic se deplasează în zonele unde are tropism purtând cu el izotopul radioactiv, fapt ce permite obţinerea de imagini metabolice concordante cu funcţia ţesutului respectiv (de exemplu, glucoza marcată cu fluor 18, ce ajunge la celula miocardică în timpul clampului hiperinsulinemic).

În imaginile de mai jos este prezentat comparativ un studiu PET la un pacient de control (cord normal) versus un pacient cu infarct miocardic în stadiu cronic. Se observă, în imaginea din dreapta, absenţa metabolismului la nivelul unei zone din peretele lateral al ventricului stâng (zona infarctată).

Pentru a obţine imagini bune în timpul scanării este necesar ca trasorul folosit (18-FDG) să ajungă şi să se fixeze la nivelul miocardului. În mod normal, în metabolismul miocardic sunt folosiţi acizii graşi liberi (AGL). Pentru a determina fixarea FDG se foloseşte clampul hiperinsulinemic euglicemic, ceea ce determină comutarea metabolismului miocardic predominant de pe AGL pe FDG.

În imaginea de mai jos sunt prezentate comparativ captările miocardice de FDG, în condiţii normale şi în timpul clampului. Se observă calitatea evident superioară a imaginii din dreapta, obţinută în timpul clampului.

Analiza studiilor se poate face cu un pachet software dedicat, cum ar fi Munich Heart, dezvoltat şi validat la Universitatea Tehnică din München de către Stephan G. Nekolla şi colaboratorii. Programul acoperă o porţiune importantă a necesităţilor de analiză cardiacă PET şi SPECT. Este scris în IDL (RSI Inc., Boulder, a Kodak Company)  cu părţile numeric intensive în C.

Rezultatele obţinute pot aduce informaţii utile referitoare la viabilitatea unei zone de miocard, la oportunitatea deciziei de revascularizare sau la comportamentul unui cord transplantat.  <<<

NOTA

Autorul a beneficiat de:

1. Bursa “Marie Curie Training Site” (contract QKGA – 1999 – 51330) acordat de Uniunea Europeană timp de un an la Turku PET Centre, Finlanda, 2002 – 2003

2. Student Fellowship Award, Education and Research Foundation of the Society of Nuclear Medicine,USA, 2001.

Popularity: 7% [?]

Dr. Olivia Sgarbură

Interesul medicilor pentru chirurgia endoscopică transorificială (NOTES) a determinat apariția a numeroase instrumente dedicate acestei noi căi de abord. Întrucât NOTES se află încă la început, majoritatea chirurgilor și gastroenterologilor folosesc încă un gastroscop clasic, cu dublu canal, care poate fi trecut prin peretele viscerelor.  >>>

Un astfel de endoscop are un diametru de 14,5 mm, o lungime de 1 m, două canale accesorii de 2,8 mm și, respectiv, 3,6 mm, precum și posibilitatea de a fi orientat distal pe patru direcții. În comparație cu imaginea captată de laparoscop, imaginea captată de un astfel de dispozitiv are o rezoluție mai proastă, precum și o iluminare a structurilor aflate la distanță net inferioară. Chiar și structurile aflate în imediata vecinătate sunt iluminate mai puțin intens. De asemenea, unghiul de vizualizare a diferitelor organe, spre exemplu a colecistului într-o intervenție transgastrică, este diferit de cel din laparoscopie. Instrumentele subțiri ce pot fi introduse prin canalul de lucru au un comportament diferit față de instrumentele de laparoscopie: capacitatea de tracțiune poate fi insuficientă (în general, echivalentul unei forțe de 10 N), graspingul nu este acceptabil pentru că țesutul nu este eliberat imediat ce instrumentul a fost deschis, disecția boantă nu este realizabilă. În plus, triangulația specifică laparoscopiei este dificil de realizat cu instrumente subțiri introduse prin canale paralele.

De asemenea, insuflarea cavității abdominale se face cu aer și fără a avea senzori de presiune similari cu cei din laparoscopie. Dacă în laparoscopie se preferă introducerea de CO2 până la presiuni de 8-15 mm Hg, presiunile superioare nefiind considerate sigure, în NOTES presiunea de insuflare dacă nu este controlată poate ajunge până la 30-40 mm Hg. Iar dacă presiunea intraperitoneală este mai mare decât cea din organul prin care s-a insuflat, aerul tinde să reflueze în organ până presiunile se egalizează.

Una dintre puținele platforme utilizate de către gastroenterologi, care pare mai adaptată pentru NOTES, este cea produsă în vederea facilitării rezecțiilor submucozale endoscopice: Olympus‑R sau R-scop-ul (figura 1). Prototipuri pentru alte platforme dedicate NOTES au apărut sau sunt în curs de apariție, cum este cazul Cobra de la USGI Medical, San Clemente, CA (figura 2 A și B). Dispozitivul USGI TransPort este un sistem de acces multiluminal construit cu ajutorul tehnologiei ShapeLock, care permite introducerea în stare flexibilă și blocarea ulterioară a dispozitivului într-o anumită formă dorită de către operator, oferind o platformă stabilă pentru realizarea intervenției. USGI TransPort conține patru canale de lucru de 7,6, 4 și, respectiv, 4 mm. Prin canalul de 6 mm se introduce fibroscopul flexibil ce asigură imaginea.

Odată rezolvată problema platformei de endoscopie, se ridică problema accesului. Uneori penetrarea peretelui gastric, vaginal sau rectal poate produce leziuni termice de proximitate dacă nu este controlată de un dispozitiv optic. Acesta este motivul pentru care tehnica hibridă este adeseori preferată de către endoscopiști. Totuși, apariția overtube-ului a ușurat această manevră. Overtube-ul are scopul de a proteja mucoasa esofagiană la multiplele introduceri ale gastroscopului sau, atunci cand este dotat cu o zonă proximală de aspectul unui cui de trocar, de a penetra peretele organului.

Pentru textul integral vezi editia print Medica Academica

Popularity: 6% [?]

Prof. univ. dr. Irinel Popescu, Directorul Centrului de Chirurgie Genarală și Transplant Hepatic Fundeni

Practica medicală va fi revoluţionată de convergenţa dintre medicina genomică şi dezvoltarea de noi tehnologii. Aceasta va influenţa modul de detectare precoce a unor afecţiuni, de clasificare a acestora şi de alegere a terapiei medicale optime. >>>

Succesul cercetării aplicative medicale depinde de crearea unui mediu de cercetare de înaltă calitate în care relaţia strânsă dintre oamenii de ştiinţă şi clinicieni este promovată, evitând astfel suprapunerea eforturilor în aceeaşi direcţie de cercetare. Se urmăreşte reducerea timpului dintre descoperirea de noi agenţi terapeutici şi posibilitatea aplicării lor în practica clinică. În acest moment, nu există nici un mecanism care să sprijine şi să coordoneze efortul european centralizat de cercetare translaţională. Cu toate acestea, o infrastructură de cercetare mai puternică ar putea consolida şi accelera această componentă de cercetare clinică.

Cercetarea translaţională necesită existenţa de probe de ţesut (tumoral/normal), obţinute prin prelevarea  probelor în timpul tratamentului  sau a investigaţiilor. Cu toate acestea, trebuie să fie găsit un echilibru între ceea ce cercetătorul de laborator ar prefera cu privire la mărimea, frecvenţa şi numărul de probe prelevate, ceea ce simte clinicianul ca fiind justificat din punct de vedere clinic, ceea ce un comitet de etică va accepta ca fiind în interesul şi pentru bună-starea pacienţilor şi, binenţeles, ceea ce pacientul poate înţelege ca fiind o cerere rezonabilă şi poate fi de acord cu ea. Această  mostră de ţesut cercetată are nevoie de un sistem specific, centralizat, de management, care se dovedeşte a fi un instrument de încredere pentru cercetările  translaţionale  şi pentru schimburile ştiinţifice care iau în considerare toate aspectele legale şi etice.

Transferarea rezultatelor cercetării (multicentrice) din studiile clinice este efectuată de către echipe multidisciplinare de medici şi cercetători implicaţi în cercetarea fundamentală (farmacologi, specialişti de biologie moleculară şi biochimişti), specialişti în imagistica funcţională, “new-assay specialists”, patologi şi statisticieni, bioinformaticieni, capabili să coreleze legătura dintre constatările la nivel de biologie moleculară şi rezultatele clinice. Aceste evoluţii solicită ca laboratoarele de cercetare fundamentală să fie strâns unite în programele de dezvoltare clinică de medicamente anti-cancer. Pentru a realiza acest lucru avem nevoie să stabilim o echipă de cercetare complet integrată, bazată pe serviciile de înaltă calitate pentru pacienţii cu cancer, şi de a organiza cercetarea în trialuri clinice care pot crea, menţine şi finaliza acest cerc de interacţiuni, precum şi de a oferi metodologia de cercetare ştiinţifică, dar şi tot suportul logistic.

Organizaţia Europeană pentru Cercetare şi Tratamentul  Cancerului (EORTC) a recunoscut şi a prioritizat organizarea şi punerea în aplicare a cercetării translaţionale ca o parte obligatorie şi integrantă a cercetării clinice a cancerului şi a dezvoltat o Unitate de Cercetare Translaţională şi un Centru, precum şi un sistem virtual de bancare de ţesut pentru a organiza, a promova, a coordona şi a spori calitatea de cercetare translaţională în asociere cu programul său de dezvoltare a medicamentelor din fazele de studii clinice de fază I, II şi III. Progresele recente în genomică şi proteo-mică au schimbat calea practicii medicale în prezent. Serviciile de genetică devin din ce în ce mai populare în spitale şi clinici moderne. Tehnologiile de
DNAchip / proteomică, genomică comparativă, biologie structurală, bioinformatică ne ajută în determinarea funcţiei genelor, în înţelegerea interacţiunii lor cu factorii de mediu şi a relaţiei cu comportamentul uman. Este nevoie de un institut dedicat studiului genetic în populaţia din România, pentru a dezvolta măsurile de prevenţie împotriva bolilor majore şi pentru aplicarea tratamentelor personalizate.

Modele de Centre de Medicină Translaţională existente şi finanţarea acestora

EATRIS – The European Advanced Translational Research InfraStructure in Medicine – este un proiect strategic al UE, care are scopul de-a oferi o infrastructură de cercetare ce va ajuta la depăşirea unor blocaje existente în prezent, atât în transferul rezultatelor cercetării de bază în aplicarea clinică, cât şi invers, al  observaţiilor clinice asupra cercetării fundamentale.

Asigurarea unui acces pan-european la experienţa translaţională şi la infrastructuri translaţionale puternice va duce nu doar la o dispunere mai bună a centrelor de îngrijire a sănătăţii, dar va reprezenta o punte între ţările UE cu capacitate translaţională diferită şi va face Europa mai competitivă în acest domeniu. (http://eatris.eu/EATRIS.aspx)

Stand Up To Cancer (SU2C) a anunţat că lnstitutul de Cercetare (TGen) Genomică Translaţională şi Universitatea din Pennsylvania (Penn) vor primi 18 milioane de dolari pentru cercetările ce vor fi efectuate în domeniul cancerului de pancreas. Echipa TGen-Penn va combina metodele translaţionale dezvoltate la Universitatea din Pennsylvania cu terapii individualizate, susţinute de TGen pentru a transfera rezultate obţinute în  laborator în tratamente disponibile la patul pacienţilor cu cancer pancreatic cât mai repede posibil. Se vor testa medicamente noi în combinaţie cu tratamentele chimioterapice standard existente, cu speranţa unei îmbunătăţiri a calităţii vieţii acestor pacienţi, dar şi pentru creşterea ratei de supravieţuire la un an. Informaţii suplimentare despre aceste proiecte se pot vizualiza pe site: www.tgen.org.

Pentru textul integral vezi editia print Medica Academica

Popularity: 11% [?]

Mihaela Huzum, Universitatea de Medicină şi Farmacie “Gr.T. Popa” Iaşi, Spitalul Militar Focsani

D. Martu, Universitatea de Medicină şi Farmacie “Gr.T. Popa” Iaşi, Spitalul Clinic de Recuperare Iaşi

Rezumat: Autorii prezintă câteva cazuri clinice la care apare disfuncţia tubară cronică în circumstanţe diferite. Consecinţele asupra audiţiei pacienţilor sunt apariţia hipoacuziei, senzaţiei de ureche înfundată, respectiv otoree.

Cuvinte cheie: blocaj tubar, otita seromucoasă, colesteatom.

Introducere

Ocluzia tubară prelungită şi hipopresiunea consecutivă a cavităţii timpanice determină metaplazia mucoasei urechii medii, creşterea activităţii secretorii a celulelor mucoase şi apariţia transudatului seromucos. Exudatul sero-mucos şi modificarea mucoasei urechii medii contribuie considerabil la scăderea aerării acesteia şi astfel se produce un cerc vicios ce întreţine starea patologică [1-5].

În consecinţă apar hipoacuzie, senzaţia de ureche înfundată, otoreea, motive care îl determină pe pacient să se prezinte la medic. Otita seromucoasă este mult mai frecventă la copii cu vârste între șase luni și opt ani (80% cazuri), incidenţa maximă fiind între doi și șase ani [6, 7]. Prezentăm mai jos cinci cazuri de suferinţă otică la adult din cauza disfuncţiei tubare cronice, apărută în circumstanţe diferite.

Prezentare de caz

Cazul 1

Pacienta B. M., în vârstă de 46 ani, din mediu urban, s-a prezentat pentru hipoacuzie la urechea stângă, otalgie intermitentă şi otoree stângă, autofonie, senzaţie de ureche înfundată, tinitus (pe frecvenţe grave), vertij şi rinoree mucoasă.

Din antecedentele personale patologice reţinem un prim episod de otită seroasă stângă, în 2000, tratată medicamentos. În 2006 a fost operată de deviaţie de sept şi mucotomie bilaterală. În acelaşi an s-a efectuat şi drenaj transtimpanal cu aerator tip diabolo care s-a eliminat după șase luni, după care a fost repus în acelaşi an. În anul următor, 2007, a refăcut otita seroasă pentru care i s-a practicat de două ori drenaj transtimpanal cu aerator tip diabolo. În anul următor, în 2008, a făcut otită seromucoasă recidivantă cu reacţie mastoidiană pentru care, sub anestezie generală cu intubaţie orotraheală, i s-a practicat aditoantromastoidectomie cu păstrarea peretelui posterior CAE şi aeraţie continuă transtimpanală cu tub de ventilaţie Donaldson.

Condiţiile de viaţă şi de muncă sunt corespunzătoare, din comportament reţinem că pacienta este fostă fumătoare, timp de 22 ani, câte 20 ţigarete pe zi, în prezent nefumătoare. Examenul clinic ORL: evidenţiază la rinoscopie anterioară septul nazal pe linie mediană, cornetele inferioare acoperite de o mucoasă discret hiperemică cu secreţii mucoase pe planşeu şi în meatul mijlociu. Rinoscopia posterioară este în limite normale: cavum liber, orificiul tubar şi foseta Rossenmüller de aspect normal. Otoscopia evidenţiază, de partea stângă, un conduct auditiv extern cu secreţii mucopurulente, filante, o membrană timpanică infiltrată, mată, cu dispariţia triunghiului luminos şi ştergerea reperelor anatomice, vascularizaţie intensă de-a lungul mânerului ciocanului. Impedansmetria evidenţiază o curbă de tip B (figura 1), volumul de aer din cavitatea urechii medii este de 0,68 ml, complianţa de 0,03, presiunea de 172 daPa şi gradientul de 0,02 ml., reflex stapedian absent (figura 2) [8-9].

Urechea controlaterală este normală, cu o curbă de tip A, volumul aerian din cavitatea urechii medii este de 1,06 ml, complianţa 0,84 ml, presiunea – 12 daPa şi gradientul este 0,57 ml.

La urechea stângă are o hipoacuzie tip transmisie până la 40 – 50 dB (figura 3).

Computer tomografia craniană efectuată nativ, fără substanţă de contrast, a evidenţiat aspect de otomastoidită stângă şi  sinuzită sfenoidală bilaterală.

Biologic, analizele la sânge au fost normale, cu excepţia VSH care la începutul internării a fost de 70 mm la o oră şi la externare a scăzut la 50 mm la o oră. Ţinând cont de această valoare mare a VSH-ului, ne-am găndit şi la o etiologie posibilă – granulomatoză Wegener – care s-a infirmat după recoltarea anticorpilor specifici antinucleari (C-Anca), care au fost în limite normale.

Pacienta a urmat tratament cu antibiotic pe cale sistemică (conform antibiogramei), antiinflamator, antihistaminic, aspiraţii otice zilnice şi instilaţii auriculare de antibiotic cu corticoid, aerosoli şi tratament de repermeabilizare a tubei auditive.

Se externează ameliorată, cu persistenţa disfuncţiei tubare stângi, cu recomandarea de a merge în clinică ORL pentru continuarea conduitei terapeutice.

Particularitatea cazului constă în persistența disfuncţiei tubare cronice cu recidiva otomastoiditei seromucoase.

VSH-ul pacientei se menține crescut cu toate tratamentele corect aplicate fără alte cauze evidente clinic.

Este posibil ca sinuzita sfenoidală să întreţină disfuncţia tubară cronică, iar terenul alergic şi statutul său de fostă fumătoare probabil au o influenţă asupra evoluţiei cazului.

În acest caz intervine şi un mecanism imun local de apărare, cu un deficit de imunoglobuline tip A.

Pentru textul integral vezi editia print Medica Academica

Popularity: 13% [?]

O întrebare care revine frecvent în cadrul forumurilor medicale internaţionale este ”cum va fi medicina viitorului?” Răspunsul este aproape unanim: va fi o medicină personalizată.

În cadrul acestor reuniuni s-a subliniat necesitatea trecerii de la sistemul medical actual ca „sistem al maladiei” la o ”medicină a pacientului” în care să nu se mai aştepte prezentarea pacientului la medic, de multe ori în stadii avansate ale bolii ci, prin  identificarea factorilor genetici ce cresc riscul apariţiei maladiilor specifice, să se ia măsuri de prevenţie sau să se treacă la intervenţii precoce cu şanse mari de succes. De asemenea, datează de multă vreme observaţiile medicilor – şi uneori nedumerirea – faţă de modul extrem de heterogen de răspuns al pacienţilor la acelaşi medicament şi în cadrul aceleiaşi patologii. În prezent se recunoaşte implicarea variaţiilor individuale în răspunsul la terapie şi în apariţia efectelor adverse.

În acest sens, conceptul de medicină personalizată se referă la utilizarea unor metode de analiză moleculară în scopul ameliorării managementului unui pacient (prin tratamentul cel mai adecvat şi cu posibilitatea predicţiei răspunsului la acesta) sau a ameliorării predispoziţiei acestuia la o anumită maladie.

Medicina celor  4P

Un pionier al genomicii, reputat inovator în biologia sistemelor şi promotor al medicinei personalizate, prof. Leroy Hood, denumea medicina viitorului „medicina celor 4P”:  Personalizată, Predictivă, Preventivă şi Participativă. De fapt ultimele trei atribute sunt caracteristici ale medicinei personalizate. Odată efectuată analiza moleculară, genetică pentru un anumit pacient, se poate preveni maladia sau, în cazul când ea este instalată deja, se pot stabili tipul și dozele optime de medicament, se pot prevedea reacțiile adverse și evoluția ulterioară. Caracterul participativ se referă la faptul că, odată informat  despre predispoziția către un anume tip de patologie sau spre un anumit răspuns la tratament,  pacientul va participa la alegerea conduitei terapeutice și va colabora activ cu medicul.

Medicina personalizată are ca bază ştiinţifică farmacogenomica. Aceasta studiază influenţa variaţiilor genomice asupra răspunsului la medicaţie, corelând expresia genică cu răspunsul la medicament. Scopul  personalizării este ca fiecare pacient să beneficieze de terapia cea mai eficace şi cu cât mai puţine efecte secundare posibile.

Cercetările de farmacogenomică se referă la utilizarea tehnologiei ADN pentru decelarea şi crearea de biomarkeri capabili să prezică răspunsul la o anumită medicaţie, efectele secundare şi dozele terapeutice necesare unui răspuns optim.

Nu trebuie însă confundaţi termenii „personalizat” şi „personal”;  nu se vor elabora medicamente şi strategii terapeutice pentru o singură persoană, ci pentru grupuri având un patrimoniu genetic similar.

În farmacogenomică studiul se desfăşoară pe două direcţii:

-analiza genomului pacienţilor pentru identificarea variantelor genetice ce conduc la modificarea  eficacităţii unui medicament, de exemplu prin decelarea SNP-urilor (Single Nucleotide Polymorfism) şi ai altor factori genetici si epigenetici, răspunzători de modificări în căile de metabolizare ale medicamentelor, modificări ale ţintelor terapeutice, ale abilităţii organismului de a activa medicamentul administrat în forma sa inactivă etc;

- studiul bazelor moleculare ale diferitelor maladii cu stabilirea căilor metabolice implicate (a gradului de alterare al acestora) şi a ţintelor terapeutice.

Prof. Dr. Liliana Livia Pâslaru, U.M.F. „Carol Davila” Bucureşti

Pentru textul integral vezi editia print Medica Academica

Popularity: 32% [?]

Prof. Marin Burlea, preşedintele Societăţii Române de Pediatrie, consideră că progresul în îngrijirea sănătăţii copiilor rezidă în supraspecializare, iar programele cu finanţare europeană ar putea fi contribui la rezolvarea problemelor de sănătate frecvente în România. Principala recomandare făcută pediatrilor este cea a unei comunicări susţinute cu familia, care poate preveni malnutriţia, rahitismul şi alte afecţiuni greu de corectat ulterior. >>>

– Ce înseamnă pentru dvs. conducerea Societatăţii Române de Pediatrie ?

– Este o responsabilitate maximă, obiectivul esenţial este de a reuşi să adunăm la un loc toţi medicii pediatri din spitale şi policlinici, dar şi pe medicii de familie -ca membri asociaţi- care au un rol esenţial în creşterea şi educaţia sugarului şi copilului mic. De asemenea, implică organizarea de manifestări ştiinţifice axate, în special, pe elementele practicii pediatrice. Tot Societatea Română de Pediatrie (SRP) trebuie să se implice şi în organizarea unor programe de educaţie medicală continuă în ţară sau în străinatate, atât pentru medicii de familie şi practicienii din zonele apropiate mediului familial, cât şi pentru supraspecializările din pediatrie şi pentru medicii tineri în formare.

– Cu ce probleme vă confruntaţi în diagnosticul afecţiunilor din pediatrie ?

– Dacă discutăm de serviciile de pediatrie municipale şi judeţene din zonele în care nu sunt centre universitare, achiziţia de echipamente noi pentru diagnostic parcurge o perioadă dificilă din cauza subfinanţării sistemului. În centrele universitare sunt posibilităţi tehnice pentru a explora majoritatea bolilor specifice copilăriei, pentru cazurile care provin din municipiul şi judeţul respectiv, dar şi din judeţele limitrofe. Majoritatea centrelor pediatrice deţin laboratoare care execută o paletă largă de investigaţii imagistice. Astfel, sunt condiţii de realizare a tomografiilor computerizate, investigaţiilor de rezonanţă magnetică nucleară şi, în mai mică măsură, PET-CT. Endoscopia digestivă, urinară şi bronhoscopia se pot realiza în majoritatea centrelor mari.

– Cum vedeţi rolul autorităţilor şi instituţiilor de nivel european în rezolvarea cazurilor de îmbolnăviri la copii ?

– Instituţiile europene pot contribui prin implementarea unor programe cu finanţare comunitară pentru depistarea diagnosticului şi tratamentului unor afecţiuni cu largă răspândire, pentru crearea unor structuri de protecţie a copilului sau de îngrijiri paliative pentru afecţiuni grave din perioada copilăriei.

– Ce recomandări aţi face medicilor pediatri ?

– Medicilor pediatri le recomand să stabilească o comunicare susţinută, permanentă cu familia pentru a convinge mamele de necesitatea alimentaţiei cu lapte matern, de măsurile dietetice necesare pentru a preveni malnutriţia protein-calorică sau obezitatea. De asemenea, să se implice în aplicarea măsurilor necesare pentru profilaxia rahitismului şi pentru evitarea unor handicapuri biologice care pot apărea din cauza unor disfuncţii în îngrijirea şi nutriţia sugarului şi copilului mic.

Johana Toma, redactor

Pentru textul integral vezi editia print Medica Academica

Popularity: 37% [?]

Conștientizarea drepturilor pacientului în relația cu cadrele medicale generează adesea cazuri litigioase. Un exemplu este nerespectarea recomandărilor actuale de a informa pacientul asupra riscului potențial de a fi infectat cu virusuri transmise parenteral de la medicul curant infectat. >>>

Recomandările în vigoare impun restricții severe pentru personalul medical infectat cu virusurile hepatitice B sau C sau cu HIV în practicarea unor proceduri invazive. Întrebarea este dacă o problemă atât de delicată cum ar fi interdicția de a practica chirurgia poate fi atât de ușor soluționată în cazul unor specialiști care foarte probabil au dobândit aceste infecții ca urmare a riscului profesional. În acest articol comentez noile recomandări promovate în Statele Unite în acest domeniu.

Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA) a publicat recent în revista Infection Control and Hospital Epidemiology 2010, 31,(3), 203-232, recomandări revizuite care în esență afirmă că interdicțiile actuale sunt excesive, situațiile concrete trebuind judecate de la caz la caz, iar infecțiile tratate separat.

Trei aspecte prezintă un larg interes: care sunt specialitățile medico-chirurgicale în care s-a produs mai frecvent transmiterea parenterală a unor infecții de la personalul medical la pacient, care sunt procedurile asociate cu riscul transmiterii iatrogene a unor virusuri, și care sunt măsurile de control menite a preveni astfel de incidente.

Virusul HIV, patru incidente în transmiterea de la medic la pacient

În cei 25 ani de la descoperirea virusului HIV au fost descrise numai patru incidente asociate cu transmiterea în serie a HIV de la medic la pacient: primul în Florida, într-un cabinet stomatologic, alte două în Franța, în clinici de ortopedie, și ultimul în Spania, într-o operație cezariană.

Transmiterea virusului hepatitei C a fost raportată de 10 ori mai frecvent, iar a virusului hepatitei B de 100 ori mai frecvent decât a HIV. Infecții VHC de la medic la pacient au fost raportate în Marea Britanie, Spania, SUA în cursul unor proceduri chirurgicale de anvergură (cu durata de peste 3 ore). De exemplu, studii britanice care au investigat în ansamblu – retrospectiv sau prospectiv – 5868 pacienți au confirmat 15 infecții achiziționate post chirurgical (rata de transmisie 0,26%). În Statele Unite cifrele sunt mai mari, fiind determinate de episoade în care au fost implicate cadre medicale consumatoare de droguri.

Infectivitatea agentului, determinantă pentru rata de transmitere

Cel mai important factor care influențează transmiterea unui virus în urma expunerii percutane (frecventă în cursul procedurilor chirurgicale) este infectivitatea fiecărui agent. VHB se transmite cu rate îngrijorătoare, între 6-37% din cazuri (19-37% dacă medicul infectat este AgHBs pozitiv). HCV se transmite între 1-2%, iar HIV sub 0,3% din cazuri. Alți factori nu trebuie neglijați: care este frecvența leziunilor pe care chirurgul le poate suferi când efectuează o anumită intervenție, cum se corelează această frecvență cu expertiza și experiența chirurgului, cât de eficientă este instituirea unor bariere suplimentare: mănuși duble, mănuși din materiale mai rezistente etc.

În ultimii ani s-au produs modificări substanțiale în managementul riscului transmiterii iatrogene a unor virusuri. Au fost adoptate noi strategii pentru controlul transmiterii infecțiilor, sunt disponibile noi instrumente și mijloace pentru diagnostic, există recomandări privind profilaxia postexpunere și pentru tratament.

Aceste schimbări impun discutarea a trei categorii de proceduri asociate cu riscul transmiterii hepatitelor virale și HIV de la medicul infectat la pacient și anume:

• 
proceduri cu risc minim

• 
proceduri cu risc teoretic posibil, dar practic puținw probabil

• 
proceduri cu risc definit.

În prima categorie se încadrează examene obișnuite precum tușeul rectal, vaginal, examenele stomatologice sau endoscopice, flebotomia sau suturile superficiale.

Între  procedurile cu risc teoretic sunt enumerate intervențiile chirurgicale minore sau stomatologice care se pot efectua cu anestezie locală, bronhoscopia, colposcopia, chiuretajul, unele explorări și intervenții cardiovasculare (ex. inserția subcutanată a unui pace-maker, cateterizarea etc.), proceduri chirurgicale minore din sfera oftalmologică, ORL, laparoscopice, artroscopice, de chirurgie estetică etc.).

Prof. Costin Cernescu, membru corespondent al Academiei Române

Pentru textul integral vezi editia print Medica Academica

Popularity: 23% [?]